Kwestionariusz osobowy Uczestnika Centrum Kształcenia i

Kwestionariusz osobowy
Uczestnika Centrum Kształcenia i Wychowania OHP
33 – 100 Tarnów, ul. Mościckiego 27
Tel. (014) 621-72-35
Fotografia
Nazwisko i imię ...........................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................
NIP.................................PESEL.................................................
Imiona rodziców ..........................................................................
Nazwisko panieńskie matki ..........................................................
Adres zamieszkania ......................................................................
.......................................................................................................
1.
2.
3.
4.
Ostatni etap nauki:
Nazwa szkoły ...............................................................................................................
Ilość ukończonych klas ................................................................................................
Zakończył/a naukę w roku ...........................................................................................
Którą klasę i ile razy powtarzał/a .................................................................................
Zainteresowania: .................................................................................................................
Adres stałego zamieszkania: ........................................................................................................
Ulica – nr domu / nr mieszkania
Miejscowość
..........................................................................................................................................................
Kod pocztowy - poczta
Gmina
Powiat
Województwo
nr telefonu
Adres kontaktowy rodziców / opiekunów ..................................................................................
Ulica – nr domu / nr mieszkania
Miejscowość
.........................................................................................................................................................
Kod pocztowy - poczta
Gmina
Powiat
Województwo
nr telefonu
Miejsce pracy ojca ..........................................................................................................................
nazwa zakładu
zawód wykonywany
nr telefonu
Miejsce pracy matki ..........................................................................................................................
nazwa zakładu
zawód wykonywany
nr telefonu
Dane socjalno – bytowe:
Sytuacja materialna (odpowiednie zakreślić): b. dobra / dobra / dostateczna / zła..............................
Liczba izb łącznie z kuchnią ................................................................................................................
Czy masz własny pokój: tak / nie................................
Czy posiadasz gosp. rolne: tak/ nie, o powierzchni ..............................................................................
Czy w rodzinie są problemy alkoholowe: tak / nie, kto ......................................................................
Inne problemy rodzinne ........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Rodzeństwo:
L.p.
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Uczy się / pracuje/zasiłek
Pozostaje pod opieką /rodzice, opiekun/ ..............................................................................................
Informacje o opiekunie .........................................................................................................................
Nazwa instytucji sprawującej opiekę / stopień pokrewieństwa/ adres
Czy byłeś/aś karany sądownie: tak/nie, kiedy .......................................................................................
Rodzaj wykroczenia ..............................................................................................................................
Rodzaj wyroku .......................................................................................................................................
Pozostaje pod opieką kuratora: tak/nie, nazwisko i imię kuratora.........................................................
Adres kuratora .................................................................. telefon ........................................................
Czy otrzymujesz pomoc finansową .......................................................................................................
Skąd dowiedziałeś/aś się o możliwości uczenia w OHP .......................................................................
.....................................
......................................
miejscowość, data
czytelny podpis kandydata
Oświadczenie Rodziców lub Opiekunów
Wyrażam zgodę, aby Nasz syn/córka został/a uczestnikiem/czką Centrum Kształcenia
i Wychowania OHP w Tarnowie w celu nauki zawodu/przyuczania do zawodu, szkolenia
kursowego.
Zobowiązuję się do:
- stałej kontroli postępów w nauce i pracy Naszego dziecka/podopiecznego
- ścisłej współpracy z kadrą OHP w procesie wychowawczym
- pokrycia ewentualnych strat i szkód spowodowanych przez Niego/Nią.
....................................
miejscowość, data
......................................
czytelny podpis opiekuna
Zgodność powyższych danych stwierdzono z dowodem osobistym rodziców/opiekunów/
Seria ............ Nr ........................... wydanym przez ...........................................................
....................................................................................
Podpis osoby przyjmującej kwestionariusz
Data przyjęcia do CKiW OHP w Tarnowie ......................................................................