Formularz zapisowy na kurs

DATA ROZPOCZĘCIA KURSU ………………………………….
Auto-Szkoła L.OK ŻORY www.l-ok.pl
[email protected]
os. Księcia Władysława PU 3 tel.: +48 32 434 20 60 ; +48 602 130 582
UBIEGAM SIĘ O PRAWO JAZDY KAT. :
AM, A1, A2, A, B, BE, C, CE, D
( ZAZNACZ KÓŁKIEM )
PROFIL KURSANTA PKK ……………………………………………………………….………………………………………………………………………………
DANE OSOBOWE:
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
NAZWISKO……………………………………………………………………………………………………………………………………..
IMIĘ
………………………………………………………………………………………………………………………………………
MIEJSCE URODZENIA ………………………………………………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA:
MIEJSCOWOŚĆ / KOD POCZTOWY …………………………………………………………………………………………………………………
ULICA /NR
……………………………………………………………………………………………………………………
TEL. KONTAKTOWY …………………………………………………………………………………………………………………..
ADRES E-MAIL …………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….
(PODPIS)
UWAGA !!!!
Przed rozpoczęciem kursu udajesz się do Wydziału Komunikacji ( zgodnym z zameldowaniem) po PKK , z badaniem
lekarskim (lekarz uprawniony do badań kierowców) , badaniem psychologicznym (za wyjątkiem kat. AM,A1,A2,A,B1,B,BE),
z kolorowym zdjęciem (lewy półprofil , jak do dowodu osobistego) i jeśli nie masz 18-stu lat ze zgodą rodziców lub
prawnych opiekunów . Musisz w celu dodatkowej weryfikacji przedstawić pracownikowi Urzędu dowód osobisty lub
paszport oraz prawo jazdy jeżeli taki dokument posiadasz .