wniosek o wszczęcie postępowania administracyjnego na

......................................, dnia ....................
(miejscowość, data)
................................................................................
................................................................................
(Imię i nazwisko)
................................................................................
................................................................................
(Adres zamieszkania)
WÓJT GMINY CZARNY DUNAJEC
UL. JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO 2
34-470 CZARNY DUNAJEC
WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO NA PODSTAWIE
ART. 29 UST. 3 USTAWY PRAWO WODNE
W związku ze zmianą stanu wody na gruncie to jest kierunku odpływu znajdującej się na gruncie sąsiada wody
opadowej / kierunku odpływu ze źródeł / odprowadzania wód/ścieków ze szkodą dla mojego gruntu przez
właściciela
sąsiedniej
działki
położonej
w…………………………..………………………………….ewid.
nr………… ………….wnioskuję o wydanie decyzji nakazującej właścicielowi sąsiedniego gruntu przywrócenie
stanu poprzedniego lub wykonanie urządzeń zapobiegających szkodom.
Szkody
jakie
powstały
na
moje
działce
wynikały
z
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….. (podać opis przyczyny zmiany stanu wód na
gruncie)
i
polegały
na
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…. (opisać) w okresie czasu ………………………………
załączniki*:
1. Dokumentacja szkody na gruncie (fotografie, ekspertyzy)
2. Wypis z ewidencji gruntów
3. Kopia mapy ewidencji gruntów
4. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od wydania decyzji – w kwocie 10 zł
Nr konta bankowego: Bank Spółdzielczy w Czarnym Dunajcu
nr 30 8792 0008 0000 0000 2828 0001 / bądź w kasie Urzędu Gminy
...............................................................
(podpis Wnioskodawcy/ów)
* niepotrzebne skreślić