WNIOSEK o wydanie skierowania na wynajem lokalu mieszkalnego

Zgierz, dnia ...........................................
WNIOSEK
o wydanie skierowania na wynajem lokalu mieszkalnego lub socjalnego
w związku ze zgonem głównego najemcy
1. Imię i nazwisko ubiegającego się o wydanie skierowania..............................................................
.............................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania ........................................................................................................................
3. Imię i nazwisko zmarłego najemcy ................................................................................................
4. Stosunek pokrewieństwa wnioskodawcy do zmarłego najemcy ....................................................
5. Stan cywilny wnioskodawcy ..........................................................................................................
6. Dane dotyczące osób, które na stałe zamieszkiwały z dotychczasowym najemcą:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Data
zameldowania
Stosunek
pokrewieństwa
Wnioskodawcy
(potwierdza Dział Spraw Obywatelskich)
7. Wielkość zajmowanego lokalu: 1 pokój .............. , 2 pokój ................ , 3 pokój .............. ,
4 pokój ................. .
1
Powierzchnia ogólna lokalu .............................. , łączna powierzchnia pokoi ................................
8. Wyposażenie lokalu w urządzenia techniczne: woda, wc, łazienka, gaz, co (właściwe podkreślić)
9. Tytuł prawny wydany dotychczasowemu najemcy:
.............................................................................
(potwierdza administracja domu)
10. Podać miejsce zamieszkania współmałżonka ...............................................................................
11. Kto jest najemcą lub właścicielem w/w lokalu..............................................................................
12. Ja niżej podpisany(a), uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podanie
nieprawdziwych danych oraz zatajenie prawdy, stwierdzam, że ani ja, ani mój współmałżonek oraz
żadna z osób zgłoszonych do zamieszkania wspólnie ze mną po śmierci głównego najemcy nie
posiada tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu (kwaterunkowego, spółdzielczego,
funkcyjnego, zakładowego), nie jest właścicielem lub współwłaścicielem domu wielorodzinnego,
jednorodzinnego lub lokalu.
Podpis wnioskodawcy składającego zeznanie ....................................................................................
Podpis współmałżonka .......................................................................................................................
Podpis i data przyjmującego zeznanie ................................................................................................
Pouczenie: art. 233 Kodeksu Karnego - ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
(Dz. U. z 2014 poz. 538)
1.
2.
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3.
Warunkiem odpowiedzialności jest aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swych
uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub
odebrał od niego przyrzeczenie.
Do wniosku należy dołączyć:
1. Akt zgonu najemcy
2. Tytuł prawny do lokalu wydany na rzecz dotychczasowego najemcy
3. Zaświadczenie o dochodach
2