2) Kwestionariusz Honorowego Krwiodawcy RCKiK Kielce

Regionalne Centrum
Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa
25-734 Kielce, ul. Jagiellońska 66
SOP-KiP-Rej.1.1 / F-01
FORMULARZ
Nr dokumentu związanego: SOP–KiP-Rej. 1.1
Data obowiązywania: 20-10-2015 r.
KWESTIONARIUSZ
DLA KRWIODAWCY
Wersja 7
Strona 1 z 5
Pieczątka OT / Ekipa
NAZWISKO i IMIĘ: …………………………………………………………………………………………………………..……………………
Nr donacji …….......................................................................
PESEL
INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW
O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi:
Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić, czy nie jesteś zakażony/a kiłą, AIDS, żółtaczką zakaźną B lub C. Jeżeli test
wypadnie dodatnio, nie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zakażenia i chwilą, gdy staje się
możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym okresie w żadnym przypadku nie wolno oddawać
krwi, ponieważ może ona być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne.
Nie oddawaj więc krwi, jeżeli przez ryzykowne kontakty naraziłeś/aś się na niebezpieczeństwo.
RYZYKO STWARZAJĄ:
 Kontakty seksualne z wieloma partnerami / partnerkami.
 Kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków.
 Kontakty seksualne w celu zarobkowym.
 Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.
 Kontakty seksualne z osobami, u których testy w kierunku AIDS, kiły czy żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.
 Kontakty seksualne z partnerem / partnerką, których znasz od niedawna.
Zdajemy sobie sprawę, że zadając te pytania wkraczamy w twoją sferę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko przeniesienia
zakażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawcą dokładnie przemyślisz opisane tu sytuacje i
skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane poufnie.
Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcję), zostaniesz o tym poinformowany przez lekarza.
Dziękujemy za współpracę !!!
Uprzejmie prosimy odpowiedzieć, zakreślając kratkę znakiem X przy właściwej odpowiedzi
JEŻELI MASZ WĄTPLIWOŚCI – PORADŹ SIĘ LEKARZA
TAK
NIE
□
□
□
□
1
Czy po przeczytaniu „Informacji o chorobach zakaźnych dla krwiodawców” uważa Pan / Pani,
że był/a narażony/a na ryzyko zakażenia ?
2
Czy już oddawał/a Pan / Pani krew? Jeżeli tak, w którym roku ostatnio ? 19....... 20.......
3
Czy czuje się Pan / Pani obecnie zdrowy/a ?
□
□
4
Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek, operator dźwigu) lub ma inne
niebezpieczne hobby ?
□
□
5
Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan / Pani jakieś zabiegi stomatologiczne ?
□
□
6
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan / Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a
0
gorączkę powyżej 38 C ?
□
□
7
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan / Pani JAKIEKOLWIEK leki (tabletki, czopki, maści,
zastrzyki, itp.) ?
□
□
□
□
□
□
□
□
Jeżeli tak, to jakie i kiedy ? …………………………………………………………………………...
8
Czy w ciągu ostatnich 5 dni przyjmował/a Pan / Pani aspirynę lub jakikolwiek lek, którego składnikiem jest
aspiryna?
Jeżeli tak, to jakie i kiedy ? …………………………………………………………………………...
9
Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy:
□ nieuzasadniony spadek ciężaru ciała □ gorączkę o niejasnej przyczynie
□ powiększenie węzłów chłonnych
10
Czy obecnie Pan / Pani odczuwa bądź odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości z przewodu
pokarmowego? :
□ ze strony wątroby
□ nawracające biegunki
Regionalne Centrum
Krwiodawstwa i
Krwiolecznictwa
ul. Jagiellońska 66
25-734 Kielce
11
□ zaostrzenie choroby wrzodowej
□ inne
SOP – KiP - Rej. 1.1 / F-01
Nr dokumentu związanego: SOP-KiP-Rej. 1.1
Data obowiązywania: 20-10-2015 r.
Wersja 7
Strona 2 z 4
FORMULARZ
KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCY
Czy choruje Pan / Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub
odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości ?
TAK
NIE
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
a. □ choroby układu krążenia (nadciśnienie, inne dolegliwości ze strony serca, wada serca,
zawał serca, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca),
□ duszność,
□ udar mózgu,
□ choroby naczyń krwionośnych
□ przedłużone krwawienia,
□ choroby krwi,
□ gorączkę reumatyczną
Jeżeli TAK, to kiedy ? ..................................................................................................................
b. □ choroby skóry,
□
□
□ katar sienny,
□ uczulenia,
□ choroby płuc
wypryski / wysypka,
astma,
Jeżeli TAK, to kiedy ? ....................................................................................................................
c. □ cukrzyca,
□ choroby nerek,
□ nowotwór,
□ zapalenie szpiku,
□ choroby nerwowe,
□ gruźlica,
□ choroby tarczycy,
□ padaczka,
□ choroby weneryczne (kiła, rzeżączka)
Jeżeli TAK, to kiedy ? ....................................................................................................................
12
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonano u Pana / Pani:
□ tatuaż,
□ akupunkturę, □ depilację kosmetyczną,
□ przekłucie uszu lub innych części ciała
□ makijaż permanentny
Jeżeli TAK, to kiedy ?............................................................................
13
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia ?
Jeżeli TAK, to jakie i kiedy ? ........................................................................................................
14
Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę (zakaźną)? Jeżeli TAK, to kiedy ? ………………………
15
Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 m-cy przechodził/a żółtaczkę ?
16
Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan / Pani kontakt z zakaźnie chorym ?
17
Czy kiedykolwiek chorował/a Pan / Pani na następujące choroby zakaźne:
□ mononukleozę
□ babesiozę
18
□ toxoplazmozę
□ leiszmaniozę
□ chorobę Chagasa
□ gorączkę Q □ Goraczkę Zach. Nilu
□ promienicę, tularemię
□ brucelozę
□ inne
Czy Pan / Pani leczy się z powodu chorób układowych, np. kolagenozy ?.....................................
Czy chorował/a Pan/Pani na malarię lub inne choroby tropikalne ?
19
20
Jeżeli TAK, jakie i kiedy? ................................................................................................................
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan / Pani w szpitalu (leczenie, urazy, wypadki, operacje,
leczenie z użyciem cewnika) ?
Jeżeli TAK, to kiedy ? ………………………………………………………………………..……...……
21
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie
diagnostyczne ?
Jeżeli TAK, to kiedy ? ………........................................................................................…………..
22
Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi ?
Jeżeli TAK, to kiedy i gdzie (podać nazwę państwa)? ............................................................................ .....................................
23
Czy przebył Pan/Pani operację i/lub terapię krwią/produktem krwiopochodnym po 1 stycznia 1980 w Anglii,
Szkocji, Walii, Płn. Irlandii, Gibraltarze, na Falklandach, Wyspach Normandzkich , Wyspie Man?
24
Czy Pan/Pani stale przyjmuje/przyjmował/ła dożylnie immunoglobuliny i /lub inne produkty
osoczopochodne?
□
□
25
Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormony pochodzące z ludzkiej przysadki mózgowej
□
□
(m.in.. hormon wzrostu) ? Jeżeli TAK, to kiedy…………………………….
Regionalne Centrum
Krwiodawstwa
i Krwiolecznictwa
ul. Jagiellońska 66
25-734 Kielce
FORMULARZ
KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCY
SOP – KiP - Rej. 1.1 / F-01
Nr dokumentu związanego: SOP-KiP-Rej. 1.1
Data obowiązywania: 20-10-2015 r.
Wersja 7
Strona 3 z 4
26
Czy kiedykolwiek zalecono Pani/Panu rezygnację z oddawania krwi ?...........................................................
27
Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta - Jakoba ?
28
Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki, komórek lub innych tkanek) ?
TAK
NIE
□
□
□
□
□
□
Jeżeli TAK, to jakich ? .....................................................................................................................
29
Czy w okresie od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1996 r. przebywał/a Pan/Pani łącznie przez okres 6
miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Anglii, Szkocji, Walii, Płn. Irlandii, Gibraltarze, na Falklandach,
Wyspach Normandzkich , Wyspie Man, Francji , Irlandii ?
□
□
30
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan / Pani
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi ludzką krwią ?
□
□
31
Czy kiedykolwiek miał/a Pan / Pani stosowane leki domięśniowo lub dożylnie, których
nie przepisał lekarz ?
□
□
32
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan / Pani w areszcie lub więzieniu ?
□
□
□
□
□
□
33
34
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani poza granicami naszego kraju ?
Jeżeli TAK, to gdzie, kiedy i jak długo ? ..........................................................................................
Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a czasowo na terenach endemicznego występowania malarii lub
innych chorób tropikalnych ?
Jeżeli TAK, to gdzie, kiedy i jak długo ? ………………………………………………………………………..
35
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej
lub w Tajlandii?
□
□
36
Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia
Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi (np. USA, Kanada, Meksyk) ?
□
□
37
Czy był Pan/Pani narażony na zakażenie wścieklizną? Jeśli tak, to kiedy ………………………
□
□
□
□
□
□
□
□
TYLKO DLA KOBIET
38
Czy jest Pani w ciąży lub była Pani w ciąży od czasu ostatniej donacji krwi lub w ciągu ostatnich 6
miesięcy? Jeżeli TAK, proszę podać datę porodu ……………………
Ile razy w ciągu całego życia była Pani w ciąży i kiedy ostatnio? ……………………………………..
39
Czy Pani miesiączkuje ?
Jeżeli TAK, to kiedy ostatnio ……………………………………………...........………......……...........
Jeżeli NIE, to podać powód ……………………………………………...........………......……...........
40
Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności ?
Wyrażam zgodę na zabieg (zaznacz właściwy):
□ pobrania 450 ml krwi pełnej,
□ pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej
□ pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy automatycznej
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili
mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i
dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną
wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne.
Regionalne Centrum
Krwiodawstwa
i Krwiolecznictwa
ul. Jagiellońska 66
25-734 Kielce
FORMULARZ
KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCY
SOP – KiP - Rej. 1.1 / F-01
Nr dokumentu związanego: SOP-KiP-Rej. 1.1
Data obowiązywania: 20-10-2015 r.
Wersja 7
Strona 4 z 4
Oświadczam, że zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie, miałam/em
możliwość wyjaśnienia wątpliwości, otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania. Rozumiem, że
mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje
się do celów leczniczych.
W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do
telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o
konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do Centrum Krwiodawstwa. Jednocześnie
przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo 4-krotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum
Krwiodawstwa w Kielcach nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu) zawiadomić o tej zmianie Centrum
Krwiodawstwa w Kielcach.
Aktualny adres do korespondencji:………………………………………………………………………………………………………………...
Aktualny telefon:……………………………………………… e-mail: …………………………………………………………....
Data ................................................................ Podpis krwiodawcy …………….………………..........……………...……
Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody *
(* Właściwe zakreślić ) na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału
służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie
mojego DNA/RNA do badań naukowych, mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi, z
zachowaniem warunków anonimowości.
Data……………………………………….
Podpis krwiodawcy ………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę, aby zgodnie z art.2 i 19 Ustawy o publicznej służbie krwi z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. Nr 106, poz. 681 z późn. zmianami)
pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłatą do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem na cele kliniczne .
Data .......................................................
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody *
Podpis krwiodawcy ………................................………..…………………………….........
(* Właściwe zakreślić )
aby zgodnie z art.2 i 19 Ustawy o publicznej służbie krwi z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. Nr 106, poz. 681 z późn. zmianami) pobrane ode mnie
osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych,
zostało wydane za opłatą do wytwórni farmaceutycznych jako surowiec do wytwarzania leków.
Data .......................................................
Podpis krwiodawcy ………................................………..……………………………........
Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną zgodnie z Art.17, ust.1 Ustawy o publicznej służbie krwi (DZ.U. z 1997 r. Nr 106, poz.
681 z póź. zm.) umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby
publicznej służby krwi, których Administratorem jest RCKiK w Kielcach. Na podstawie art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133
poz. 883 z 1997 r.) przysługuje Panu/ Pani prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie
przetwarzania danych osobowych.
Data ......................................................
Podpis krwiodawcy ……………..................................…..…………………………….......
WYPEŁNIA LEKARZ –w przypadku dyskwalifikacji tymczasowej / stałej
Rodzaj dyskwalifikacji
Powód
Termin
Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a o powodzie dyskwalifikacji.
W przypadku dyskwalifikacji stałej przyjmuję do wiadomości, że nigdy i nigdzie nie mogę oddać krwi i jej składników.
Data………………………………
Podpis krwiodawcy ………………………………………………………..……………….
Data ... ………………………………….
Podpis lekarza kwalifikującego
: …………………………..………………………..
Data ... ………………………………….
Podpis osoby weryfikującej kwestionariusz: …….……………………….…