Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy Choy Lee Fut

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
MIĘDZYSZKOLNY UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY
CHOY LEE FUT
Ul. Kasprowicza 10/5, 31-523 Kraków
Wypełnij czytelnie drukowanymi literami!
..................................................................................
.......................................................................................
( nazwisko)
( imię )
................/................../................
.........................................................................................
( dzień, miesiąc i rok urodzenia )
( nr pesel )
....................................................................................................................................................................................
(adres z amieszk ania z kodem pocztowym)
..................................................................... ...............................................................................................
(numer telefonu k ontaktowego- komórk owego)
(adres e-mail)
\
O Klubie dowiedziałem się z:
plakatu
ulotki
Internetu
od znajomego
mediów
1.
2.
3.
4.
5.
Proszę o przyjęcie mnie do Międzyszkolnego Uczniowskiego Klubu Sportowego Choy Lee Fut.
Wpłacam gotówką składkę za rok szkoleniowy 2008/ 2009 w wysokości 50 zł.
Zobowiązuję się do przestrzegania statutów, regulaminów i zarządzeń władz MUKS Choy Lee Fut.
Przeczytałem, zrozumiałem i zobowiązuje się przestrzegać „Regulamin uczestnictwa w treningach”.
W załączeniu, przedkładam organizatorowi treningów, wymagane prawem, orzeczenie lekarskie o braku
przeciwwskazań do uprawiania kung-fu/wushu.
6. W oparciu o ustawę o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (DZ.U. Nr 133, poz.883)
wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych wyłącznie
do celów związanych z uczestnictwem w kursach prowadzonych przez MUKS Choy Lee Fut.
..........................................
dnia ........................ 2008/09
miejscowość
..................................................
podpis uc zestnika zajęć
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach oraz członkostwo w MUKS Choy Lee Fut.
Potwierdzam powyższe dane i akceptuję w/w warunki. W oparciu o ustawę o ochronie danych osobowych z
dnia 29.08.1997 (DZ.U.Nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystanie w/w
danych osobowych wyłącznie do celów związanych z uczestnictwem w kursach prowadzonych przez MUKS
Choy Lee Fut.
........................................................................................................
podpis rodz ic a lub opiek una prawnego w przypadk u
niepełnoletniego
MUKS CHOY LEE FUT
.................................................................
pieczęć organizatora zajęć
ZARZĄD MUKS CHOY LEE FUT
............................................................
podpis potwierdzający przyjęcie deklaracji