KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO KUCYKOWA KRAINA
ROK SZKOLNY 2014/2015
DANE DZIECKA
Imię i nazwisko
Data urodzenia
D D
M M
R R R R
Miejsce urodzenia
PESEL
Adres
zamieszkania
Ulica
Miejscowość
Nr
Kod pocztowy
Gmina
Telefon domowy
Inne uwagi o
dziecku i rodzinie
DANE MAMY (OPIEKUNA)
Imię i nazwisko
Miejsce pracy
Telefon
kontaktowy
Email kontaktowy
DANE TATY (OPIEKUNA)
Imię i nazwisko
Miejsce pracy
Telefon
kontaktowy
Email kontaktowy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola” dla
potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 1997 r. nr 133 poz. 883).
Lublin, dn.
Str. 1/2
Podpis Mamy (Opiekuna)
Podpis Taty (Opiekuna)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO
PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
Ja, _____________________________________ legitymujący/-a się dowodem osobistym
o numerze ____________________ upoważniam do przyprowadzania i odbioru z przedszkola mojego dziecka,
__________________________ następujące osoby:
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu
osobistego
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu
osobistego
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu
osobistego
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu
osobistego
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu
osobistego
Lublin, dn.
Str. 2/2
Podpis Mamy (Opiekuna)
Podpis Taty (Opiekuna)