Novum Jazz Festival

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA
IX PRZEGLĄDU MŁODYCH WYKONAWCÓW MUZYKI JAZZOWEJ
NOVUM JAZZ FESTIVAL
12-13 listopada 2016 r.
Centrum Katolickie im. Jana Pawła II w Łomży, ul. Zawadzka 55
1.
Nazwisko
2.
Imię ( imiona )
3.
Instrument
4.
Data urodzenia
5.
Adres korespondencyjny
6.
e-mail kontaktowy
7.
Tel. kontaktowy
PROGRAM KONKURSOWY
1.
Pierwszy utwór konkursowy
(kompozytor, tytuł,…)
2.
Drugi utwór konkursowy
(kompozytor, tytuł,…)
Ostateczny termin nadsyłania formularzy upływa 27 października 2016 r.
Zgłoszenia należy kierować na adres:
Mirosław Dziewa
Radio Nadzieja,
ul. Sadowa 3, 18-400 Łomża
lub podpisane i zeskanowane Zgłoszenie drogą mailową na adres: [email protected] z dopiskiem
„Konkurs Jazzowy”,
Podpisanie formularza jest jednoznacznie z wyrażeniem zgody na nieodpłatne zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie
danych osobowych oraz wizerunku, wypowiedzi i występu uczestnika (zdjęcia, nagrania) dla potrzeb organizatora zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych oraz Ustawą z dnia 04.02.94 o prawie autorskim i prawach
pokrewnych.
Data………………………………
Podpis………………………………