podanie o staż - ZS3 Ostrowiec

………………………………….………
Ostrowiec Św., dnia …………..……..………
(imię i nazwisko ucznia)
………………………………………….
………………………………………….
(adres)
………………………………………….
(telefon)
………………………………….…….…
(PESEL)
…………………………………………..
(klasa)
Komisja Kwalifikacyjna
Programu Erasmus+
Zespół Szkół nr 3
w Ostrowcu Świętokrzyskim
Dotyczy: udziału uczniów klas trzecich Technikum nr 3 w Ostrowcu Św. w zagranicznej praktyce zawodowej
Nr proj ektu: 2015-1-PL01-KA102-015058
Koordynator zy: Mariola Leśniew ska , Alicja Żuchow ska
Tytuł proj ektu: „Kształcenie mobilności uczniów ZS3 w Ostrow cu Św iętokrzyskim”
Termin prakt yki: 9 maja – 6 czerwca 2016 r.
1.
Wyrażam chęć uczestniczenia w projekcie „Kształcenie m obilności uczniów ZS3 w Ostrowcu
Świętokrzyskim ”, który jest realizowany w ramach akcji 1 (mobilność edukacyjna) programu Erasmus+
w sektorze „Kształcenie i szkolenie zawodowe: mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia
zawodowego”.
2.
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do procedury kwalifikacyjnej, dotyczącej praktyki zagranicznej,
na staż/staże*:



3.
staż 1: Walencja (Hiszpania)
staż 2: Zwickau (Niemcy)
staż 3: Malaga (Hiszpania)
W technikum, oprócz języka angielskiego uczę się języka:




hiszpańskiego
niemieckiego
rosyjskiego
włoskiego
4.
Zostałam/em* poinformowana/y*, że będę uczestniczył/a* w projekcie realizowanym i finansowanym
ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus+.
5.
Wyrażam zgodę na upowszechnianie mojego wizerunku oraz przetwarzanie danych osobowych na potrzeby
projektu.
Strona 1 z 2
6.
Oświadczam, ze nie cierpię na żadną chorobę przewlekłą uniemożliwiającą mi udział w czterotygodniowych
praktykach zagranicznych.
7.
W przypadku zakwalifikowania na staż zobowiązuję się do udziału we wszystkich zajęciach
przygotowawczych przewidzianych programem oraz podporządkuję się procedurom regulaminowym.
8.
Uprzedzona/y* o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy,
niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Miejscowość, data :
………………………………….., ………………….
Podpis uczestnika:
……………………………………………………..
Zgoda rodzica
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej córki/mojego syna/podopiecznej/go* na udział w projekcie „Kształcenie
m obilności uczniów ZS3 w Ostrowcu Świ ętokrzyskim ” , który jest realizowany w ramach akcji 1
(mobilność edukacyjna) programu Erasmus+ w sektorze „Kształcenie i szkolenie zawodowe: mobilność osób
uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego”.
Jednocześnie oświadczam, że nie są mi znane przeciwwskazania zdrowotne lub inne do udziału mojej córki/syna*
w stażu zagranicznym.
Miejscowość, data, ……………………………………………….., ……………………………
Podpis rodzica ……….……………………….……………………
Decyzja Komisji
Komisja Kwalifikacyjna postanowiła …………..………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………….…………………….…………………...
………………………………………………………………………………………………………………………….
Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:
*niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2