Rekrutacja - Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7 w Żaganiu

ZGŁOSZENIE DZIECKA do klasy I w roku szkolnym 2017/2018
Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7
Zespół Szkół nr 1 w Żaganiu
- Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7
ul. Żarska 1
68-100 Żagań
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Kod
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Adres zameldowania dziecka ( stały/czasowy)*
Ulica
Nr domu
Kod
Gmina
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Szkoła obwodowa (jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem)
Nazwa
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Gmina
Czy dziecko uczęszczało do oddziału 0 / przedszkola? (TAK / NIE)* - proszę podać nazwę oraz adres placówki..
............................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .......................................................
Pobyt dziecka w placówce
Świetlica (wpisać „TAK” lub „NIE”). Jeśli tak, proszę podać godziny:........................................................
Obiad (wpisać „TAK” lub „NIE”)
„Szklanka mleka” (wpisać „TAK” lub „NIE”)
„Owoce w szkole” (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Czy dziecko będzie uczęszczało na religię/etykę* (wpisać „TAK” lub „NIE”)
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Dane matki / prawnej opiekunki dziecka
Imię
Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
Nazwisko
Imię
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki / opiekunki
Ulica
Nr domu
Kod
Nazwisko
Nr lokalu
Miejscowość
Adres zamieszkania ojca / opiekuna
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
Miejscowość
-
-
Adres zameldowania matki / opiekunki
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Adres zameldowania ojca / opiekuna
Ulica
Nr do mu
Nr lokalu
Kod
Miejscowość
-
-
Zakład pracy matki / opiekunki
Zakład pracy ojca / opiekuna
Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy
Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy
Dodatkowe informacje o dziecku
1. Zainteresowania..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………….……
2.Czy dziecko posiada:
- Opinia Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej? TAK/NIE
- Orzeczenie o niepełnosprawności? TAK/NIE
- Orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania ? TAK/NIE
- Orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego? TAK /NIE
*niepotrzebne skreślić (w przypadku posiadania w/w dokumentów należy dołączyć kopię w załączeniu)
Informacja
Na podst. ustawy o ochronie danych osobowych informuję, że ZS1- PSP 7 w Żaganiu zbiera i przetwarza dane osobowe
dziecka i członków jego rodziny w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje
Pani/u wgląd do swoich danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są
niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Administrator danych osobowych dołoży wszelkich starań, aby dane były
zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Oświadczenie
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznego
poinformowania sekretariatu szkoły oraz wychowawcy o każdej zmianie danych osobowych własnych oraz dziecka.
Zapoznałam/em się z powyższą informacją. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
i członków mojej rodziny w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności ZS1- PSP 7 w Żaganiu.
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka na stronie internetowej oraz w mediach.
Podpis rodziców / opiekunów prawnych
Data zgłoszenia:
……………………………………………………..