podstawowej (podać numer i adres) na rok szkolny (niewłaściwy

Numer i adres szkoły podstawowej
Proszę o przyjęcie dziecka do szkoły
podstawowej (podać numer i adres)
2010/2011
na rok szkolny (niewłaściwy skreślić)
2011/2012
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
—
Drugie imię
Miejsce urodzenia
Nazwisko
Obywatelstwo
—
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zameldowania dziecka (jeśli inny niŜ adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Szkoła obwodowa (jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem)
Nazwa
Województwo
Miejscowość
Powiat
Gmina
proszę odwrócić
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię
Imię
Nazwisko (obecne)
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki/opiekunki
(jeśli inny niŜ adres zamieszkania dziecka)
Adres zamieszkania ojca/opiekuna
(jeśli inny niŜ adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
—
Nr lokalu
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Zakład pracy matki/opiekunki
Zakład pracy ojca/opiekuna
Nazwa i adres zakładu pracy
Nazwa i adres zakładu pracy
Inne telefony kontaktowe
Oświadczam, Ŝe dane przedłoŜone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomosci i wyraŜam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do
przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Podpis rodzica/opiekuna
Data przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia placówka)