docpobierz - Fundacja Familijny Poznań
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz - Fundacja Familijny Poznań
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE – KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA PROWADZONEGO W RAMACH PROJKETU PN. „PRZYZAKŁADOWY ŻŁOBEK ALTERNATYWĄ DLA PRACUJĄCYCH RODZICÓW” Dane osobowe dziecka numer PESEL Imię Data urodzenia Drugie Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania) Ulica Kod Nr domu Nr lokalu Miejscowość Informacje dodatkowe Rodzic lub opiekun samotnie wychowujący dziecko (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Dziecko rodziców lub opiekunów niepełnosprawnych (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej – w przypadku niepełnosprawnego dziecka (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Rodzice/opiekunowie należący do mniejszości narodowej lub etnicznej (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Rodzice/opiekunowie będący migrantami (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Dane matki/prawnej opiekunki dziecka Imię Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Nazwisko (obecne) numer PESEL ……………………………………………………………… Imię Nazwisko numer PESEL ……………………………………………………………… Wykształcenie matki Wiek rodzica w momencie zapisania dziecka do placówki : matka: Wykształcenie ojca lat, ojciec: Adres e-mail matki Adres e-mail ojca Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego lat Adres zamieszkania matki/opiekunki Adres zamieszkania ojca/opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Kod Miejscowość Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Ulica Nr lokalu Nr domu Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: bezrobotna (w tym osoba długotrwale bezrobotna), nieaktywna zawodowo (w tym matka: osoba ucząca się lub kształcąca się), pracująca. ojciec: Zakład pracy matki/opiekunki Zakład pracy ojca/opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy Nazwa i adres zakładu pracy ……………………………………………………………………………………………… Matka/opiekunka – wybrać jedną z opcji: ……………………………………………………………………………………………… Ojciec/opiekun – wybrać jedną z opcji: rolnik rolnik samozatrudnienie samozatrudnienie zatrudniony w administracji publicznej zatrudniony w administracji publicznej duże przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo mikroprzedsiębiorstwo mikroprzedsiębiorstwo Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do punktu przedszkolnego. Wyrażam także zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Fundację Familijny Poznań do promocji działalności ośrodka przedszkolnego. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie „Przyzakładowy żłobek alternatywą dla pracujących rodziców” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I. Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie 1.3. Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej, Podziałanie 1.3.2. Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego, administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej, 2/4, 00-926 Warszawa, podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Przyzakładowy żłobek alternatywą dla pracujących rodziców”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL), moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Poznań; beneficjentowi realizującemu projekt – Fundacja Familijny Poznań, ul. Staszica 15, 60-526 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL, podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, poinformowano mnie o odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 533). Podpis rodziców/opiekunów prawnych ………………………………………… Data: ……………………………………………………… matka ……………………………………………… ojciec Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE – KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA PROWADZONEGO W RAMACH PROJKETU PN. „PRZYZAKŁADOWY ŻŁOBEK ALTERNATYWĄ DLA PRACUJĄCYCH RODZICÓW” Dane osobowe dziecka numer PESEL Imię Data urodzenia Drugie Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania) Ulica Kod Nr domu Nr lokalu Miejscowość Informacje dodatkowe Rodzic lub opiekun samotnie wychowujący dziecko (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Dziecko rodziców lub opiekunów niepełnosprawnych (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej – w przypadku niepełnosprawnego dziecka (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Rodzice/opiekunowie należący do mniejszości narodowej lub etnicznej (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Rodzice/opiekunowie będący migrantami (wpisać „Tak” lub „Nie”) …………….. Dane matki/prawnej opiekunki dziecka Imię Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Nazwisko (obecne) numer PESEL ……………………………………………………………… Imię Nazwisko numer PESEL ……………………………………………………………… Wykształcenie matki Wiek rodzica w momencie zapisania dziecka do placówki : matka: Wykształcenie ojca lat, ojciec: Adres e-mail matki Adres e-mail ojca Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego lat Adres zamieszkania matki/opiekunki Adres zamieszkania ojca/opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Kod Miejscowość Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Ulica Nr lokalu Nr domu Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: bezrobotna (w tym osoba długotrwale bezrobotna), nieaktywna zawodowo (w tym matka: osoba ucząca się lub kształcąca się), pracująca. ojciec: Zakład pracy matki/opiekunki Zakład pracy ojca/opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy Nazwa i adres zakładu pracy ……………………………………………………………………………………………… Matka/opiekunka – wybrać jedną z opcji: ……………………………………………………………………………………………… Ojciec/opiekun – wybrać jedną z opcji: rolnik rolnik samozatrudnienie samozatrudnienie zatrudniony w administracji publicznej zatrudniony w administracji publicznej duże przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo mikroprzedsiębiorstwo mikroprzedsiębiorstwo Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do punktu przedszkolnego. Wyrażam także zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Fundację Familijny Poznań do promocji działalności ośrodka przedszkolnego. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie „Przyzakładowy żłobek alternatywą dla pracujących rodziców” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I. Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie 1.3. Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej, Podziałanie 1.3.2. Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego, administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej, 2/4, 00-926 Warszawa, podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Przyzakładowy żłobek alternatywą dla pracujących rodziców”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL), moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Poznań; beneficjentowi realizującemu projekt – Fundacja Familijny Poznań, ul. Staszica 15, 60-526 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL, podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, poinformowano mnie o odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 533). Podpis rodziców/opiekunów prawnych ………………………………………… Data: ……………………………………………………… matka ……………………………………………… ojciec Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
