Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Szkoły Podstawowej nr 20 im. Marii Konopnickiej w Rudzie Śląskiej
ROK SZKOLNY 2016/2017
I. DANE OSOBOWE
Imiona i nazwisko dziecka.............................................................................................klasa ............................................................
Data i miejsce urodzenia........................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania................................................................................................................................................................................
Imiona i nazwisko rodziców/opiekunów.........................................................................................................................
Telefony kontaktowe z rodzicami/opiekunami ...............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II. WAŻNE INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA ................................................................................
III. ZAINTERESOWANIA LUB UZDOLNIENIA DZIECKA.....................................................................
................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... .
(instytucje kulturalne, szkoły artystyczne, do których dziecko uczęszcza na zajęcia)
IV. INFORMACJE O POBYCIE DZIECKA W ŚWIETLICY.
DZIEŃ
TYGODNIA
GODZINY POBYTU DZIECKA W ŚWIETLICY
OD GODZINY
DO GODZINY
PONIEDZIAŁEK
WTOREK
ŚRODA
CZWARTEK
PIĄTEK
1
V. INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY
Do odbioru dziecka ze świetlicy UPOWAŻNIAM:
........................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
........................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
........................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
........................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice/opiekunowie zobowiązani są napisać (poniżej) pisemne
oświadczenie...........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczny powrót dziecka do domu.
...............................................................................
.............................................................................
numer i seria dowodu osobistego, podpis rodziców/opiekunów
VI. INFORMACJE DODATKOWE (proszę zakreślić odpowiedź - tak lub nie)
Czy dziecko ma odrabiać zadania domowe w świetlicy?
TAK
NIE
Czy dziecko korzysta z obiadów szkolnych?
TAK
NIE
VII. INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z art. 23 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997r. i wyrażam zgodę
na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych mojej córki/mojego syna……………………………………..w zakresie procesu
dydaktyczno-edukacyjnego……………………………………..
(podpis rodzica)
OŚWIADCZENIE: podane informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym, zobowiązuję się do aktualizowania
powyższych danych.
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Informujemy, że powyższe dane przyczynią się do zapewnienia dobrej opieki nad dzieckiem i zwiększenia jego bezpieczeństwa w świetlicy
Karta zapisu dziecka powinna być niezwłocznie wypełniona i złożona. Tylko dzieci, których rodzice złożyli
kartę, mogą zostać objęte kompleksową opieką świetlicy (najwcześniej z dniem dostarczenia tego dokumentu).
Powyższy zapis wiąże się z zapewnieniem bezpieczeństwa podopiecznym. Należy zwrócić szczególną uwagę
na faktyczne godziny przebywania dziecka w świetlicy oraz ich pisemne aktualizowanie. Rodzice zobowiązani
są zapoznać się z regulaminem świetlicy udostępnionym na stronie internetowej.
2