PCPR Nr - opsinfo.pl

data wpływu wniosku
PCPR. ________________________
WNIOSEK
o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca)
1. Imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)
Miejscowość: ……………………., ul. ……………………., Nr domu ……., Nr lokalu ……
Nr kodu ……. - ………….… Poczta ………………..………. Gmina …………….….……..
3. PESEL (w przypadku ich nadania)
………………………………………………………………..
4. Dowód osobisty: Seria ….. Nr …………….… wydany w dniu …………………………..
przez ………………………………………………………………………….…………….….
5. Telefon stacjonarny: …………………..…. / komórkowy: …………………..………...
6. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik:
a) imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………...………………………….
b) adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)
Miejscowość: ……………………., ul. ………………………. Nr domu ……. Nr lokalu ……
Nr kodu …. - …………… Poczta …………….………. Gmina ……………….…….………..
c) PESEL: …………………………..…………….
d) dowód osobisty: Seria .….... Nr ……..………… wydany w dniu ………….……………..
rzez ……………………………………………………………………………………………..
d) telefon stacjonarny: ……………..……….…. / komórkowy: ……………………………..
e) postanowienie Sądu w ……………… z dnia …………………… sygn. akt ……………….
7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy (należy podać w
przypadku ubiegania się o refundację poniesionych kosztów):
…………………………………………………………………………………………………...
8. POSIADANE ORZECZENIE (zaznacz właściwe):
1) o stopniu niepełnosprawności
Znacznym Umiarkowanym Lekkim
2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
I
II
III
3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w
gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji
4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
1
9. Przedmiot dofinansowania (zaznacz właściwe):
1) Tłumacz języka migowego
2) Tłumacz – przewodnik
10. Korzystałem(am) z dofinansowania do usług tłumacza języka migowego lub
tłumacza-przewodnika ze środków PFRON (zaznacz właściwe):
1) Tak (podać rok) ...................
2) Nie
11. Przedmiot dofinansowania – liczba godzin tłumaczenia, przewidywany koszt brutto
usługi oraz miejsce realizacji
…………………………………………………………………………………………….….…
……………………………………………………………………….……………………..……
…………………………………………………………………………………….......................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
12. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
................................................................................................................................................. ….
13. Kwota wnioskowanego dofinansowania: …………………………………………
(słownie: ............................................................................................................................. zł)
14. Dane tłumacza:
Imię i nazwisko:……………………………………………….….…
NR NIP ………………………………………………..…………….
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):
………………………………………………………………………………………………..…
15. Sposób realizacji dofinansowania (wypełnić właściwe):
1) na rachunek bankowy wnioskodawcy (podać numer rachunku):
…………………………………………………………………………………………………,
2) na rachunek bankowy tłumacza (podać numer rachunku):
…………………………………………………………………………………………………,
16. Niezbędne załączniki do wniosku
1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo
długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1
stycznia 1998 r. wnioskodawcy,
2) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego,
3) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy.
4) aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby
niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat.,
5) dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy
wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę)
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika)
2
CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca)
Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ………………….…….. zł *.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym ………………………………………
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego
/opiekuna prawnego/pełnomocnika
CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca)
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a)
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, dla
potrzeb związanych z realizacją wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych
3. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat
przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie.
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego
/opiekuna prawnego/pełnomocnika)
CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca)
POUCZENIE
* przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
UWAGA !
1. Zgodnie z § 5 ust. 2 o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.
2. Zgodnie § 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający
się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed
złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po
stronie tego podmiotu.
(Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w
sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 ).
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego
/opiekuna prawnego/pełnomocnika)
3
CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR)
Potwierdzam kompletność złożonego wniosku
w dniu ……………………………..
pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz
……………..………………………………..
data, podpis i pieczęć pracownika
Adnotacje urzędowe:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR)
Decyzja Kierownika PCPR Rawicz
z dnia ……………………………….. : *
1. przyznaje się dofinansowanie do usług tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika kwocie ……………………………………zł.
(słownie:………………………………………………………..…….).
2. wniosek został rozpatrzony negatywnie.
* Właściwe zaznaczyć / wypełnić.
……………..……………………..
podpis i pieczęć Kierownika PCPR
4
……………………………………………………….
.........................................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
Miejscowość, data
Zaświadczenie lekarza specjalisty 1
w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego
lub usług tłumacza przewodnika
Imię i nazwisko ......................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..............................................................................................................................
PESEL: …........................................................................................
posiada schorzenia lub dysfunkcje:
1. słuchu
2. mowy
3. inne …......................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika
(należy właściwą usługę zakreślić)
 - Nie
 - Tak – uzasadnienie:
……………………………………………......................……………....………
…......................................………….......………………………………………………....……………..
…………………………………………….................................................……………....……………..
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
...............................
(data)
1
..............................................................................
(pieczęć i podpis lekarza )
Przez lekarza specjalistę rozumie się lekarza o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.
5