DEKLARACJA udziału w programie pn. „Likwidacja niskiej emisji

DEKLARACJA
udziału w programie pn. „Likwidacja niskiej emisji wspierająca wzrost efektywności energetycznej i
rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii. Część 1) program pilotażowy KAWKA”
Uwaga! W przypadku problemów z wypełnieniem deklaracji prosimy o kontakt z Wydziałem Gospodarki Komunalnej
Urzędu Miejskiego w Gorlicach telefonicznie pod nr 18/35 51 245 lub osobiście Rynek 2 pokój nr 2.
Prosimy o dokładne i pełne wypełnienie deklaracji.
Niepełne lub nieprawidłowe wypełnienie deklaracji może skutkować nie uwzględnieniem jej przy sporządzaniu przez
Miasto Gorlice wniosku o dofinansowanie realizacji przedsięwzięcia ze środków Narodowego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej i Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie.
A. Dane podstawowe.
Dane osoby składającej deklarację:
Imię i nazwisko; …......................................................
PESEL ….....................................................................
adres zamieszkania;
miejscowość: ….......................................
nr budynku/lokalu: …..................................
telefon;..................................................................
ulica: …............................................
kod pocztowy: …............................
mail; …...........................................
Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem, inne
(podać jakie?)*..................................................
Lokalizacja zadania planowanego do realizacji w ramach w/w programu:
miejscowość: ….......................................
ulica: …............................................
nr budynku/lokalu: …..................................
kod pocztowy: …............................
Deklaruję swój udział w w/w programie, planowanym do realizacji w 2014 r., polegający na likwidacji starego
źródła ciepła na paliwo stałe i montażu nowego źródła ciepła w postaci kotła gazowego/kotła olejowego/ogrzewania
elektrycznego /podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej* w budynku/lokalu mieszkalnym* do którego
posiadam tytuł prawny. Równocześnie zobowiązuje się dopełnić wszelkich formalności wynikających z
obowiązujących przepisów prawa związanych z modernizacją ogrzewania w tym budynku/lokalu mieszkalnym*.
Niniejszym wyrażam wolę poniesienia części kosztów zakupu i montażu nowego źródła ciepła.
*niepotrzebne skreślić
Przyjmuje do wiadomości, że warunkiem realizacji programu jest pozyskanie środków finansowych przez Miasto Gorlice
oraz spełnienie wymogów stawianych przez Instytucje udzielające dofinansowania.
Podpisując niniejszą deklarację wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 133 ,poz.833 z dnia 29.08.1997r. ).
...........................................................................
(data i podpis)
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Informacje techniczne dotyczące budynku/lokalu mieszkalnego* w którym zostanie dokonana
modernizacja systemu ogrzewania:
W budynku/lokalu* znajduje się grzejnikowa instalacja
ogrzewania.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
piec kaflowy
kocioł wyłącznie na
węgiel
kocioł węglowy
z podajnikiem
kocioł gazowy
kocioł wyłącznie na
drewno
kocioł olejowy
Grzejniki posiadają zawory termostatyczne.
Budynek ma ocieplone ściany (np. styropianem, wełną).
Budynek ma ocieplony dach/strop nad ostatnią kondygnacją.
Budynek/lokal* ma szczelne/nowe okna (np. z PCV).
W budynku/lokalu* istnieją następujące źródła ciepła (w
ramce należy podać moc cieplną w kW)
Powierzchnia
2
budynku/lokalu* ogrzewana (m )
Kubatura
3
budynku/lokalu* ogrzewana (m )
Rok oddania budynku do użytku
ogrzewanie elektryczne
kocioł na paliwo stałe (z
możliwością
spalaniawęgla i
drewna)
inne (jakie?)
7.
8.
Ciepła woda przygotowywana jest:
miejscowo (np.
podgrzewacze – jakie?)
rodzaj paliwa
jednostka (np. tony, m )
sezon grzewczy
2010/2011
sezon grzewczy
2011/2012
W budynku/lokalu* zużyto następujące ilości paliwa:
Rok produkcji istniejącego kotła
9.
przez kocioł
3
Koszt ogrzewania (paliwa) wynosił w zł:
w 2011 r.
w 2012 r.
*niepotrzebne skreślić
...........................................................................
(data i podpis)
C. Charakterystyka zadania planowanego do wykonania w 2014 r.
1) Rodzaj planowanego do zainstalowania nowego źródła ogrzewania;
gazowe* elektryczne* olejowe* podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej*.
2) Moc planowanego do zainstalowania źródła ogrzewania; …....................... kW.
3) Planowana wysokość kosztów realizacji zadania; …................................................... zł
Uwaga! Należy uwzględnić tylko zakres kosztów kwalifikowanych w ramach programu,
wyszczególnionych poniżej.
Dla kotłów gazowych c.o.:
 Demontaż starego źródła ciepła.
 Zakup i montaż nowego źródła ciepła.
 Zakup i montaż niezbędnej armatury: czopuch, pompy wymaganej do prawidłowego
funkcjonowania i obiegu instalacji c.o., zawór trój- / czwór- drogowy, zawory przelotowe i
zwrotne, zespół rurowy, izolacja rurociągów, montaż naczynia zbiorczego, osprzęt niezbędny
do zainstalowania Nowego źródła ciepła, wkład kominowy – tylko w przypadku kotłów
gazowych.
 Wewnętrzne piony c.o. i c.w.u.
Podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej:



Demontaż starego źródła ciepła.
Koszty podłączenia do węzła ciepła wraz z instalacją rozprowadzającą.
Wewnętrzne piony c.o. i c.w.u
Dla kotłów olejowych:
 Demontaż starego źródła ciepła.
 Zakup i montaż nowego źródła ciepła.
 Wewnętrzne piony c.o. i c.w.u
Podłączenie do sieci energetycznej:
 Demontaż starego źródła ciepła
 Podłączenie do zewnętrznego źródła energii elektrycznej.
 Wewnętrzna linia zasilania.
Wszelkie pozostałe koszty konieczne do poniesienia w celu prawidłowej realizacji programu uznaje się
za niekwalifikowane.
4) Powierzchnia ogrzewana budynku/lokalu* przy użyciu nowego źródła ciepła; …..................... m2.
5) Planowane do trwałej likwidacji istniejące źródła ciepła (wymienić przy użyciu określeń z części B pkt
6 deklaracji); ...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
...........................................................................
(data i podpis)