FORMULARZ REKRUTACYJNY Ja, niżej podpisana/y

Załącznik nr 1: Formularz rekrutacyjny
FORMULARZ REKRUTACYJNY
(WYPEŁNIAJĄ RODZICE/PRAWNI OPIEKUNOWIE)
UPRZEJMIE PROSIMY O WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI I ZAZNACZENIE X ODPOWIEDNIEGO STWIERDZENIA
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia, wiek
PESEL
Imiona rodziców/opiekunów
Adres zameldowania dziecka
Województwo
Powiat
Adres zamieszkania
Telefony kontaktowe komórkowe
Telefon stacjonarny
Adres e-mailowy
Matka:
Ojciec:
Matka:
Ojciec:
Matka:
Ojciec:
Nazwa i adres szkoły
Klasa

Dziecko posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

jestem rodzicem samotnie wychowującym
dziecko/prawnym opiekunem
Oświadczam, iż:

zostałem(am) poinformowany(a), że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.

dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem
świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.

zapoznałam się/zapoznałem się i akceptuję warunki określone w: „Regulaminie rekrutacji i udziału
w projekcie: „Dzieciaki górą- program rozwoju dzieci z gminy Supraśl I”

jestem świadomy, iż realizator nie zapewnia przywozu dzieci na zajęcia oraz powrotu dzieci do domów, za ewentualny
transport dzieci odpowiada/ją rodzic/ce.
………………………………………………………..
(czytelny podpis matki /prawnego opiekuna)
……………………………………………………..
(czytelny podpis ojca /prawnego opiekuna)
Ja, niżej podpisana/y ………………………………………………………………. oświadczam, iż: jestem
rodzicem samotnie wychowującym dziecko/prawnym opiekunem/biorę całą
odpowiedzialność za wszelkie decyzje związane z udziałem mojego dziecka w projekcie.
.........………………………………………
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2- Oświadczenie potwierdzające zamieszkanie na terenie gminy
Supraśl dn. ………………………………
data
Oświadczenie
My, niżej podpisani
………………………………..........………………i ………..……….……………………………………………..
imię i nazwisko matki
Niniejszym oświadczam/my, iż nasz syn/córka
imię i nazwisko ojca
…………………………………………………………………………………………………...............,…………………….
(imiona i nazwisko dziecka)
Urodzony/na……………………………………………………………………………………………,………………….
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/ła……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………….........................................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, wieś/ulica, nr domu/nr lokalu)
z chwilą przystąpienia do projektu „Dzieciaki górą - program rozwoju dzieci z gminy
Supraśl I” nr WND-POKL.09.05.00-20-572/10 współfinansowanego przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego z Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania
9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich.
zamieszkuje na terenie gminy objętej projektem tj. gminy Supraśl.
Jesteśmy/em świadomi/y/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1
kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie
fałszywych zeznań
……………………………………………………..
(czytelny podpis matki /prawnego opiekuna)
……………………………………………………..
(czytelny podpis ojca /prawnego opiekuna)