docwniosek - e-URZĄD Miasta Szczecin
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek - e-URZĄD Miasta Szczecin
BOI-44 Nazwisko, imię (firma) ........................................................................... Szczecin, dn. ........................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................. Adres/ siedziba........................................................................................ ................................................................................................................. ................................................................................................................. Nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej: .................................................................................................................. NIP przedsiębiorcy:................................................................................. Telefon .................................................................................................... Pełnomocnicy: Imię i nazwisko:...................................................................................... ................................................................................................................. Adres zamieszkania:................................................................................ ................................................................................................................. ................................................................................................................. BIURO OBSŁUGI INTERESANTÓW URZĄD MIASTA SZCZECIN pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin WNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzedaŜ napojów alkoholowych na terenie miasta Szczecina 1. Zgłaszam wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaŜ następujących rodzajów napojów alkoholowych*: ♦ grupa „A” – do 4,5 % oraz piwo ♦ grupa „B” - alkohole powyŜej 4,5 % do 18 % ♦ grupa „C” - alkohole powyŜej 18% 2. Dokładny adres obiektu - lokalu, w którym byłaby prowadzona sprzedaŜ alkoholu – nazwa placówki: sklep (branŜa), zakład gastronomiczny (bistro, restauracja, kawiarnia, itp.) ............................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Powierzchnia lokalu - obiektu ........................................ m2 3. Typ obiektu: ......................................................................................................................................................... lokal w budynku, kiosk, pawilon, stacja benzynowa, kontener........................................................................... .............................................................................................................................................................................. 4. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)............................................ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................... (podpis wnioskodawcy) Przedkładam następujące załączniki (oryginały dokumentów do wglądu): 1) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców, 2) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaŜy napojów alkoholowych, 3) pisemną zgodę właściciela, uŜytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeŜeli punkt sprzedaŜy będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym, 4) decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r o bezpieczeństwie Ŝywności i Ŝywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225). * właściwe zakreślić
