wniosek

Ustka, dnia .....................................
............................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy, nr telefonu)
...........................................................................
(siedziba przedsiębiorcy)
WÓJT
..........................................................................
(adres przedsiębiorcy)
GMINY USTKA
.......................................................................................
(imiona , nazwiska i adres pełnomocników
w przypadku ich ustanowienia)
.......................................................................................
(NIP)
Zwracam się z prośbą o wydanie następujących zezwoleń
na sprzedaŜ* – sprzedaŜ i podawanie* napojów alkoholowych:
1) do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo*
2) powyŜej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
3) powyŜej 18% zawartości alkoholu*
w prowadzonej przeze mnie placówce ..................................................................................
(nazwa i adres punktu sprzedaŜy)
od dnia ...................................w godz. od:.........do:......................... .
Jednocześnie oświadczam, Ŝe prowadzę działalność gospodarczą na podstawie wpisu do
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, prowadzonej przez
Ministerstwo Gospodarki.
Przedmiotem prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej jest:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Informuję, Ŝe punkt składowania napojów alkoholowych (magazyn dystrybucyjny) mieści się
.......................................................................................................................................................
(adres)
- VERTE -
Do wniosku dołączam:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu stanowiącego punkt sprzedaŜy napojów
alkoholowych,
2. Pisemną zgodę właściciela, uŜytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeŜeli
punkt sprzedaŜy będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3. Decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu,
o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie
Ŝywności i Ŝywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225).
Zostałam/łem poinformowana/ny, Ŝe moje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Gminy w Ustce
przy
ul.
Dunina
24
do
celów
ewidencyjnych,
a
takŜe
udostępnianie
na
piśmie
na umotywowany wniosek osób prawnych i fizycznych oraz jednostek organizacyjnych nie mających
osobowości prawnej.
............................................
.
(podpis przedsiębiorcy lub
pełnomocnika)
* niepotrzebne skreślić