formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY
„ Mobilność na rynkach europejskich- kluczem do sukcesu
zawodowego młodzieży kwidzyńskiej” w ramach Programu
Nazwa projektu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER)
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.
Nr projektu 2014-1-PL01-KA102-001401
DANE KANDYDTATA NA UCZESTNIKA
Imię / imiona
Nazwisko
Nazwa Szkoły
Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego
w Kwidzynie
Klasa
Kierunek kształcenia
PESEL
Płeć
K
M
Data i miejsce urodzenia
Ulica
Nr domu/mieszkania
Adres
zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
OBSZAR WIEJSKI
TAK
NIE
Telefon (wymagany)
E-mail (wymagany)
Data wydania
1
Data ważności
Strona
Nazwa seria i numer dokumentu tożsamości
(wymagany)
(uwaga: wyłącznie paszport lub dowód
osobisty)
Projekt „Mobilność na rynkach europejskich – kluczem do sukcesu
zawodowego młodzieży kwidzyńskiej” jest dofinansowany z Funduszy
Europejskich w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię i nazwisko matki
Imię i nazwisko ojca
Adres zamieszkania (wypełnić w
przypadku, gdy miejsce zamieszkania
jest inne niż kandydata)
Telefony rodziców/prawnych
opiekunów
DANE BANKOWE (wskazane, aby uczestnik był posiadaczem (właścicielem) konta
bankowego)
Pełna, dokładna nazwa banku
Adres banku
(ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)
Numer rachunku bankowego
(w przypadku, gdy właścicielem konta nie jest
kandydat należy podać imię i nazwisko
właściciela i stopień pokrewieństwa)
Dokładna nazwa posiadacza
rachunku
Oświadczenie kandydata
Odpowiednie zaznaczyć znakiem x
 Niniejszym oświadczam, że dane wpisane w kwestionariuszu są zgodne z prawdą.
 Wyrażam zgodę na udział w dalszych czynnościach rekrutacyjnych
 Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Udziału w projekcie i akceptuję jego
warunki
 Oświadczam, że zobowiązuję się do wypełnienia wszystkich dokumentów w trakcie
udziału w Projekcie
 Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny, iż Projekt „ Mobilność na
rynkach europejskich- kluczem do sukcesu zawodowego młodzieży
kwidzyńskiej” w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
(PO WER) współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.
 Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb
procesu rekrutacji, promocji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu.
Wyrażam zgodę /nie wyrażam* zgody (* - niepotrzebne skreślić) na wykorzystanie i
rozpowszechnianie mojego wizerunku dla potrzeb procesu rekrutacji, promocji, realizacji,
monitoringu i ewaluacji projektu.
……………………………………….
(czytelny podpis kandydata)
Strona
(miejscowość, data)
2
………………………………………...
Projekt „Mobilność na rynkach europejskich – kluczem do sukcesu
zawodowego młodzieży kwidzyńskiej” jest dofinansowany z Funduszy
Europejskich w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna
Odpowiednie zaznaczyć znakiem x
 Niniejszym oświadczam, że dane wpisane w kwestionariuszu są zgodne z prawdą.
 Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki w czynnościach rekrutacyjnych.
 Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie i akceptuję jego
warunki.
 W przypadku zakwalifikowania się, wyrażam zgodę na udział syna/córki w projekcie
 Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie, syn/córka
będzie uczestniczył w działaniach podejmowanych w ramach projektu.
 Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny, iż Projekt „ Mobilność na
rynkach europejskich- kluczem do sukcesu zawodowego młodzieży
kwidzyńskiej” w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
(PO WER) współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.
 Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla
potrzeb procesu rekrutacji, promocji, realizacji, monitoringu i ewaluacji Projektu.
Wyrażam zgodę /nie wyrażamzgody* (* - niepotrzebne skreślić) na wykorzystanie i
rozpowszechnianie wizerunku mojego dzieckadla potrzeb procesu rekrutacji, promocji,
realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu.
………………………………………...
……………………………………….
(miejscowość, data)
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Wypełnia Komisja Rekrutacyjna
Kwidzyn,……………………..
Liczba uzyskanych punktów w wyniku II etapu rekrutacji …………
 Zakwalifikowano do udziału w projekcie
 Wpisano na listę rezerwową
 Nie zakwalifikowano
………………………………………………
(czytelne podpisy Członków
Komisji Rekrutacyjnej)
(czytelny podpis Przewodniczącego
Komisji Rekrutacyjnej)
Strona
3
Podpisy Komisji Rekrutacyjnej
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Projekt „Mobilność na rynkach europejskich – kluczem do sukcesu
zawodowego młodzieży kwidzyńskiej” jest dofinansowany z Funduszy
Europejskich w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój