wniosek - WGiK Piaseczno

PODGiK_4
Piaseczno, dnia ….................................
…..................................................
Nazwa wykonawcy, pieczęć firmowa
Starosta Piaseczyński
Wydział Geodezji i Katastru
ul. Czajewicza 20
05-500 Piaseczno
WNIOSEK
o przedłużenie* , anulowanie*, zmiana asortymentu*, zmiana zakresu*
zgłoszonej pracy geodezyjnej
Na podstawie § 6 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 16 lipca 2001r.
w sprawie zgłaszania prac geodezyjnych i kartograficznych, ewidencjonowania systemów i przechowywania kopii
zabezpieczających baz danych, a także ogólnych warunków umów o udostępnianie tych baz, zawiadamiam o zmianie
zakresu, rodzaju, terminie zakończenia, przerwaniu, zaniechaniu wykonania pracy geodezyjnej*
Nr ks. robót …...........................
KERG: …..................................
Nazwa obiektu:
…...........................................................................................................................................................
Asortyment pracy:
Dotychczasowy................................................................................................................................
Nowy...............................................................................................................................................
Termin zakończenia pracy**: …...........................................................................................................
Zmiana zakresu pracy............................................................................................................................
Stwierdzam, że w wyniku w/w anulowanej pracy geodezyjnej powstała*/nie powstała*
dokumentacja, która podlega przekazaniu do ODGiK***:
-..................................................................................................
- ….............................................................................................
-..................................................................................................
Uwagi: …...............................................................................................................................................
…................................................
(podpis i pieczątka wykonawcy)
Wypełnia Wydział Geodezji i Katastru
Wykonano:
Data........................ Podpis....................................
Dokonano opłaty.....................................................................................................................................
Zwolniono z opłaty.................................................................................................................................
*) zaznaczyć właściwe
**) wypełnić w przypadku przedłużenia
***) wypełnić w przypadku anulowania