super grupa - Polisa
Transkrypt
super grupa - Polisa
SUPER GRUPA WNIOSEK O Z AWA R C I E U M O W Y D O DAT KO W E J D O U M O W Y Z B I O R O W E G O U B E Z P I E C Z E N I A N A Ż YC I E „ S U P E R G R U PA” Nr Pakietu: - - pieczęć RBH/Przedstawicielstwa ID Pośrednika Rodzaj pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa PODSTAWOWE DANE UBEZPIECZAJĄCEGO/ UBEZPIECZANEGO (prosimy wypełniać drukowanymi literami) Imię / imiona: Nazwisko: Data urodzenia / dzień: miesiąc: rok: PESEL: Seria i numer dowodu osobistego: Adres do kontaktu z Ubezpieczającym: ulica: kod pocztowy: nr domu: – nr mieszkania: miejscowość: nr telefonu: e-mail: Składka z tytułu Umowy Dodatkowej opłacana jest łącznie ze składką należną z tytułu Umowy Podstawowej i wynosi dla 1 osoby: zł Częstotliwość opłacania składki z tytułu Umowy Dodatkowej wynika z Umowy Podstawowej. Suma ubezpieczenia w Umowie Dodatkowej równa jest sumie ubezpieczenia określonej w Umowie Podstawowej Data początku ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej zgodna z datą zawarcia umowy Podstawowej. ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Lp. RODZAJ ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO kwota 1) rehabilitacja Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 2000 PLN 2) leczenie poszpitalne - świadczenie apteczne 100 PLN 3) poddanie Ubezpieczonego operacji chirurgicznej (pobyt w szpitalu minimum 3 dni): a) I klasa 800 PLN b) II klasa świadczenia określonego w ppkt a) c) III klasa świadczenia określonego w ppkt a) 50 % 25 % 4) przeprowadzenie u Ubezpieczonego specjalistycznego leczenia 800 PLN 5) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na OIOM za każdy dzień pobytu trwającego 1 lub więcej dni 50 PLN 6) powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu za każdy orzeczony 1% uszczerbku na zdrowiu 50 PLN Ponadto Ubezpieczony bierze udział w Programie „Pakiet Usług Assistance” zgodnie z obowiązującym w dniu zawarcia Umowy Dodatkowej Regulaminem Uczestnictwa w Programie „Pakiet Usług Assistance” „POLISA-ŻYCIE” Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, adres: Aleje Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa, tel.: 22 501 68 88, fax: 22 501 68 77, zarejestrowane w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, Rejestr Przedsiębiorców Nr KRS: 0000057533, NIP 525-10-01-382, REGON 011133445, kapitał zakładowy 57.313.250,00 zł, opłacony w całości. 1 OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę, aby ten wniosek i zawarte w nim informacje były podstawą do zawarcia Umowy Dodatkowej do Zbiorowego Ubezpieczenia na Życie „Super Grupa”. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek podlega weryfikacji przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem/łam Ogólne Warunki Umowy Dodatkowej do Umowy Zbiorowego Ubezpieczenia na Życie z Opcją Funduszy „SUPER GRUPA”, zatwierdzone Uchwałą nr 01/10/2015 Zarządu „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 17 marca 2015 roku oraz Skorowidz określający istotne warunki ubezpieczenia, które stanowią załącznik do ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia oraz ww. Regulamin Uczestnictwa w Programie „Pakiet Usług Assistance”, z którymi się zapoznałem/łam i których treść akceptuję. Wyrażam zgodę na udział w Programie „Pakiet Usług Assistance” na podstawie ww. Regulaminu Uczestnictwa w Programie „Pakiet Usług Assistance”. Wyrażam równocześnie zgodę na przekazywanie moich danych osobowych AWP P&C S.A. Oddział w Polsce z Siedzibą w Warszawie przy ul. Domaniewskiej 50B w celach związanych z realizacją Programu. Przyjmuję do wiadomości, że Administratorami danych osobowych są „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie przy Alejach Jerozolimskich 162A oraz AWP P&C S.A. Oddział w Polsce z Siedzibą w Warszawie przy ul. Domaniewskiej 50B. Celem zbierania danych jest wykonywanie umowy ubezpieczenia. Wszystkie oświadczenia oraza dane osobowe składam dobrowolnie, a podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia informacje sa kompletne i zgodne z prawdą. data podpisania wniosku podpis Ubezpieczającego/ Ubezpieczanego Jako pośrednik ubezpieczeniowy oświadczam, iż wniosek został sporządzony i podpisany w mojej obecności, a personalia Ubezpieczanego zostały przeze mnie zweryfikowane na podstawie przedstawionego dokumentu tożsamości. „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group pieczęć i podpis pośrednika ubezpieczeniowego pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek 2