Ogłoszenie - PSP Kalisz

Załącznik nr 1
ANKIETA DLA KANDYDATÓW DO SŁUŻBY W PSP
Ubiegam się o stanowisko: stażysta (docelowo - operator sprzętu specjalnego)
1. Imię i nazwisko: ……………..…….............................................................……..........................
2. Imiona rodziców: .................................................................…………………….....……..………..
3. Data urodzenia: ……….....................................................…….....…………................................
4. Miejsce zamieszkania: ………………………………...……………..............................................
5. Telefon: …………………………..……………………………….……………………………....
6. E-mail: …………………………………………………………………………………………….
7. Wykształcenie (poziom, nazwa szkoły rok ukończenia): …………………………………………
……………………….………………………………………………………….................................
8. Zawód wyuczony: ……………………………………………………………..............................
9. Aktualne miejsce zatrudnienia …………………………………………………………………….
10. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1-3 są zgodne z dowodem osobistym seria: ………….......
nr …................................. Wydanym przez …..................................................................................
………………………………
(data i podpis kandydata )
1 *) Właściwe podkreślić
WYPEŁNIA Komisja kwalifikacyjna.
1. Kwalifikacje
PSP
KPSJOP
PSP
KUSJOP
Tech. poż.
Inż. poż
OSP SP + KPP
+ RT + RW
inż. bezp
poż SGSP
Rat.
medyczny
Maksymalnie 30 pkt.
Kat. C lub CE,
Kat. CE i DE,
Maksymalnie 15 pkt.
Podnośniki
Nurek
Sternik
D-ca OSP
Butle pow
Konserwator
OSP
Maksymalnie 15 pkt.
H
Drążek
Test wiedzy(max.20)
50m
1000m
Rozmowa
kwalifikacyjna (max.30)
Maksymalnie 110 pkt.
Pływanie
Drabina
RAZEM:
1
Załącznik nr 2
………….......................................
(miejscowość i data)
.......................................................
Imię i nazwisko
.......................................................
(PESEL )
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Miejsce zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie będę wnosił roszczeń do Komendanta Miejskiego PSP w Kaliszu oraz
do innych funkcjonariuszy o wypłatę odszkodowania z tytułu ewentualnego wypadku zaistniałego
podczas udziału w postępowaniu rekrutacyjnym.
................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
2
Załącznik nr 3
.......................................................
Imię i nazwisko
.......................................................
(PESEL )
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Miejsce zamieszkania
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
kwalifikacyjnego – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…….………………… ……………………
(miejscowość, data i czytelny podpis)
3
Załącznik nr 4
.......................................................
Imię i nazwisko
.......................................................
(PESEL )
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Miejsce zamieszkania
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na publikację wyników
Wyrażam zgodę na publikację wyników poszczególnych etapów postępowania kwalifikacyjnego
na stronie internetowej KM PSP w Kaliszu i w jej siedzibie.
………………..…… ……………………
(miejscowość i data) (podpis)
4
Załącznik nr 5
.......................................................
Imię i nazwisko
.......................................................
(PESEL )
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Miejsce zamieszkania
OŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU Z PEŁNI PRAW PUBLICZNYCH
Ja, …………………………..................... urodzony/a……………………w ………………………..
oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych oraz posiadam pełną zdolność do czynności
prawnych.
………………………… ….. ………………….
(miejscowość i data i podpis)
5
Załącznik nr 6
Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia
publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe
.......................................................
Imię i nazwisko
.......................................................
(PESEL )
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Miejsce zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z
oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu
karnego - ,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3" – (Dz .U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
....................................... …………….…………...
(miejscowość i data i czytelny podpis)
6
Załącznik nr 7
..............................................
......................................................
(Pieczątka zakładu służby zdrowia )
(Miejscowość, data )
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan (Pani) ..............................................................................................................
(imię i nazwisko)
urodzony (a) ...................................................... w ..............................................................................
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
Nr PESEL …………………………………….
Adres zamieszkania …………………………….…………………………………………………….
jest zdolny/a do ćwiczeń fizycznych.
Może przystąpić do:
1. Próby wydolnościowej – zmodyfikowanej – metoda harwardzka („HARVARD STEPUP
TEST”).
2. Testu sprawności fizycznej, obejmującego:
- bieg na 1000 m,
- bieg na 50 m,
- podciąganie na drążku.
3. Sprawdzianu z pływania - polegający na przepłynięciu 50 m dowolnym stylem w czasie do
1 min. 30 sekund.
4. Próby wysokościowej, tj. wejście asekurowane na drabinę na wysokość 20 m ustawioną pod
kątem 750.
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia przy rekrutacji do służby w Komendzie Miejskiej
Państwowej Straży Pożarnej w Kaliszu.
..................................................
(pieczątka i podpis lekarza)
7