UPOWAŻNIENIE do uzyskania informacji o przebiegu procesu

Proama
– Oddział Generali
T.U. S.A.
w Lublinie
Česká pojišťovna
S.A. Oddział
w Polsce
Ogólnopolski Oddział Obsługi Klienta
ul. Szeligowskiego 6, 20-883 Lublin
Tel: 815
815 815
815 815,
815, fax:
02
tel.:
fax: 81
815460
81570
810
www.proama.pl
...................................................................................................................,
dnia …....................................................………..
(miejscowość)
UPOWAŻNIENIE
do uzyskania informacji o przebiegu procesu likwidacji szkody
Ja, niżej podpisany(a), ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
…………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(adres zameldowania i numer telefonu)
.............................................................................................................
niniejszym upoważniam .............................................................................................................................................................................................................
(PESEL)
(imię i nazwisko)
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(adres zameldowania)
....................................................................................................
do uzyskania informacji nt. likwidacji szkody o numerze ………………………………………………………………………………………..
(numer dokumentu tożsamości)
(numer szkody)
dotyczącej:
uszkodzenia pojazdu* …………………………………..………………………………………………………………………………..…………….……….………………., …………………………………….……………………………………..……….………….
(marka i model)
(numer rejestracyjny)
uszkodzenia mienia pod adresem* ………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres przedmiotu szkody)
obrażeń ciała osoby* ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby poszkodowanej)
Niniejsze upoważnienie nie dotyczy składania dyspozycji w sprawie wypłaty odszkodowania.
...........................................................................................................................
(czytelny podpis)
*) wypełnić właściwe
markąT.U.
handlową
Česká pojišťovna
S.A. Oddział
w Polsce, zarejestrowana
Sąd do
Rejonowy
st. zWarszawy
XIII Wydział
Gospodarczy
Proama Proama
– Oddziałjest
Generali
S.A. w Lublinie
z siedzibą przy
ul. Szeligowskiego
6, 20-883 Lublin,przez
należący
Generalidla
T.U.m.S.A.
siedzibą przy
ul. Postępu
15B, 02-676pod
Warszawa,
nr KRS 0000430690,
NIPRejonowym
108 00 13 493,
VAT 108
00 13 642,
REGONGospodarczy
146267490, zKrajowego
siedzibą przy
ul. Postępu
15B,pod
02-676
Warszawa,
będąca
oddziałem
Česká
pojišťovnaPLN,
a.s.
zarejestrowanej
w Sądzie
dla m.st.
Warszawy,
XIII Wydział
Rejestru
Sądowego
numerem
KRS 10623,
kapitał
zakładowy
190.310.000
z siedzibą
przyNIP
Spalena
75/16, 11304
Prague
1, do
Republika
Czeska, figurującej
zarejestrowanej
w rejestrze
handlowym w Sądzie
w Pradze pod
numerem
B1464
w pełni
opłacony,
526-23-49-108.
Spółka
należy
Grupy Generali
w Rejestrze
Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym
przez
ISVAP pod
nr 26.