Formularz wskazania/zmiany osób uposażonych

Česká pojišťovna
Oddział
Polsce
Proama
– Oddział S.A.
Generali
T.U.wS.A.
w Lublinie
Ogólnopolski Oddział Obsługi Klienta
ul. Szeligowskiego 6, 20-883 Lublin
tel.: 815 815 815, fax: 815 815 810
www.proama.pl
Formularz wskazania/ zmiany osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia
Poniższy dokument
pojišťovna
S.A.obsługiOddział
dokument stanowi
stanowi integralną
integralnączęść
częśćumowy
umowyubezpieczenia
ubezpieczeniazawartej
zawartejz Česká
z GENERALI
T.U. S.A.
w
Polsce,
właścicielem
Proama.
wanej
przez
Oddział wmarki
Lublinie
działający pod marką handlową PROAMA (“PROAMA”)
Proszę wypełnić poniższe pola:
Nr polisy:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nazwa ubezpieczenia:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko Ubezpieczonego:
Data urodzenia:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Niniejszym oświadczam, że jako Ubezpieczony w przypadku mojej śmierci wskazuję niżej wymienione
osoby jako uprawnione do otrzymania świadczenia:
Imię/ Nazwa
Nazwisko
Data urodzenia/ Nr REGON
Data, miejsce podpisania formularza
Niniejszy dokument należy wydrukować, podpisać i przesłać na adres:
Česká
pojišťovna
Oddział
Polsce
Proama
– OddziałS.A.
Generali
T.U.wS.A.
w Lublinie
Ogólnopolski Oddział Obsługi Klienta Proama
ul. Szeligowskiego 6, 20-883 Lublin
% świadczenia
Podpis Ubezpieczonego