doctyp pliku: ,rozmiar: 182.22 kB
download 
Reklamacja Transkrypt
typ pliku: ,rozmiar: 182.22 kB
czlonka zanqdu powia powiatu, osoby zanq Uwaga: 1. Osoba skladajqca oiwi wypelnienia kaidej nia, naleiy wpisaf 2. Jeieli poszczegolne rub "nie dotyczy". 3. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiqzana jest okreilif przynaleinoi6 poszczeg6lnych skiadnikow rnajqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majqtku odrebnego i majqtku objetego malienskq wsp6lnoiciq majqtkowq. 4. Oiwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5.04wiadczenie majqtkowe obejmuje rowniez wierzytelnoSci pienieine. 6. W cze6ci A oiwiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czeci B zai informacje niejawne dotycqce adresu zamieszkania skladajqcego oiwiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomoici. Ja, niiej podpisany(a), .*I" - .4LL ............................................................................. ., e bLGe6fw itniona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) .................. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziafalnoSci gospodarczej przez osoby pefniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 1 13, poz. 715 i Nr 162, poz. 1 126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, pot. 306 oraz z 2002 r. Nr I 13, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzqdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 1 13, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oiwiadczam, i e posiadarn wchodzqce w sklad malieriskiej wspolnoici majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrqbny: - I. Zasoby pienieine: - Srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: .......................... ....................................................... 4-. @700 iv ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. - Srodki pienieine zgromadzone w walucie obcej: .............................................................................................. - papiery wartoiciowe: ..................................................................................................................................... ............................................................................ .f'.-.*.??.?.y .................................................. ..................................... na kwotq: ............................................................................................... 11. I . Dom o powierzchni: ......4 2 . . 8 . ....... . m', 0 wartoici: ..!z?.*, C - I / .?tytul prawny: ........mof.!?f9.f.. I I I - 2. Mieszkanie o powierzchni: ................ m2,o wartoici: ....................... tytul prawny: ................................... 3. Gospodarstwo rolne: Arodzaj gospodarstwa: ...............T.%.*. .................................... powierzchnia: ,.......%..*!?.. ............. 4 0 0 . @oo Wo wartoici: ....................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ............................................................................................................................................. UJ 49 e2-m'a~modc' tytul prawny: ..................... ............................................................................................................................ Z tego tytulu osi$gnqlem(@am) w mku ubieglym przych6d i doch6d w wysokoici: ...*..?..... 4. Inne nieruchomoSci: ............................................................................ powierzchn ia: ........................ c.!...... .?. .%.-. - 0k.e.- .......................................................................................................................................................................... o wartoici: ............................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... tytul prawny: .................................................................................................................................................... n1. Posiadam udzialy w spdlkach handlowych - naleiy podai: liczbq i emitenta udzial6w: .................................... udzialy te stanowiqpakiet wiqkszy ni2 10% udzialow w sp6lce: ....................................................................... Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokoici: ............................................................ IV. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych - naleiy podai: liczbq i emitenta akcji: ............................................... .............................................................................................................................................................................. akcje te stanowiq pakiet wiqkszy ni2 10% akcji w sp6lce: ................................................................................ Z tego tytulu osirlgnqlem(qlam) w roku ubieglym dochdd w wysokoici: ............................................................ Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek sarnorzqdu terytorialnego, ich zwiqk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - naleiy podai: opis mienia i date nabycia, od kogo: ..................................................................................................... .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. VI. 1. Prowadzq dzialalnoii: gospodarcq2 (naleiy podad formq prawnq i przedmiot dzialalnoici): ....................... 2 ..........................................................................,fi... .........uLo.+.7. ................................................. - osobiicie ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... - wsp6lnie z innymi osobami ........................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Z tego tytuh osiwqkm(qlam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokoSci: .................................... 2. Zarzqdzam dzialalnoSciq gospodarcq lub jestem przedstawicielem, pehomocnikiem takiej dzialalnoSci /I-'* o/~+c.( .............................. (nalety podai- forrnq prawnq i przedmiot dzialalnoici): ............................................ osobiicie ........................................................................................................................................................ - wsp6lnie z innymi osobarni ........................................................................................................................... Z tego tytuh osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokoici: ....................................................... - VII. 1. W sflkach handlowych (nazwa, siedziba spdki): 'e ............................. .......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem zarqdu (od kiedy): ........................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................. .......................................................................................................................................................................... Z tego tytuh osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysoko4ci: ....................................................... ~t ........................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem zarqdu (od kiedy): .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem rady nadzorczej3(od kiedy): ............................................................................................. ......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Z tego tytuh osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokoici: ....................................................... fl# -< 3. W fundacjach prowadqcych dzialalnoSC gospodarcq: ................................. !?!!?.~..%?~ .................. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): ........................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Z tego tytulu osiqgnqIem(qIam) w roku ubieglym doch6d w wysokoici: ....................................................... VIII. Inne dochody osizlgane z tytulu za dnienia lub inne' dzial lnoici zarobkowej lub zajq6, z podaniem kwot .....f!...frf.ff..%...0..f.$.!.89t 52 uzyskiwanych z katdego tytuh: ..%.cuq~.*h ...B.3.J .::...?~,~...L".EF!..~P~: L o L k - amor- e r o~;rq% 4. 5 6 9 , 9 4 .tZls.?...!Y.. ..*....J ....!??.1.9.. ...................................................................................%. ..................................... J S J u N u y ' LO& -*-err &=,Poy -. J ' . S ~.t.............. J9 9 ........................................................................................................................................................... - - m y k t / * * a - ~ z m e u a e -/-*a - 9 8 9 , .to ........................................................................................................................................................................... IX. Skladniki mienia ruchomego o wartoici powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naleg podaC markq, model i rok produkcji): ...................................................................................................... .*.*-. ......................................................................c .+......!?A?. ........................................................... Zobowiqzania pieniqkne o wartoici powytej 10.000 zlotych, w tym zaciagnicte kredyty i potyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwivku z jakim zdarzeniem, w jakiejwysokoici): Powyisze oiwiadczenie skladam Swiadomy(a), ii na podstawie art. 233 nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci. 5 1 Kodeksu karnego za podanie ................................................................. . )2LLde 2 Z . c C . - - C 6 ~ 4 (miejscowoSC, data) ' NiewlaSciwe skreSliC. Nie dotyczy dziataInoSci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roSlinnej i zwierz~cej,w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spofdzielni mieszkaniowych.
