Obóz językowy dla dzieci Kościół Zielonoświątkowy Zbór „Elim” ul

Obóz językowy dla dzieci
Kościół Zielonoświątkowy Zbór „Elim”
ul. Bóżnicza 5
43-400 Cieszyn
Cieszyn, ………………………………..
data
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………………………………..........
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………….
U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: (właściwe zakreślid)
drgawki, omdlenia, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, częste bóle głowy, tiki,
częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie
się, niedosłuch, jąkanie i inne………………………………………………………………………………………………….
Dziecko jest uczulone: nie, tak (podad na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dziecko jest przewlekle chore: nie, tak (podad na co) …………………………………………………………....
Dziecko przyjmuje leki: nie, tak (jakie) …………………………………………………………………………………...
Inne uwagi ……………………………………………………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w obozie językowym organizowanym przez
Kościół Zielonoświątkowy Zbór „Elim” w Cieszynie w dniach 20-23 lipca 2009 roku w
godzinach 9:00 – 15:00 oraz dnia 24 lipca 2009 roku w godzinach 9:00 – 20:00 a także
wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w ognisku przewidzianym ostatniego dnia.
Jako prawny opiekun ponoszę pełną odpowiedzialnośd za dziecko po ukooczeniu zajęd.
………………………………………………………..
Podpis rodzica (prawnego opiekuna)