wniosek - ZDMiKP

WNIOSEK
Zarz¹d Dróg Miejskich
i Komunikacji Publicznej
w Bydgoszczy
- o zakodowanie Elektronicznej Legitymacji Studenckiej 1)
d
m m
r
r
r
format
legitymacyjny
- o aktualizacjê danych 1)
ul. Toruñska 174a, 85-844 Bydgoszcz
www.zdmikp.bydgoszcz.pl
d
zdjêcie
- o wydanie Bydgoskiej Karty Miejskiej - imiennej
r
numer wniosku
data wp³ywu wniosku
Czytelny podpis przyjmuj¹cego wniosek
COK
POK - Z.A.
ul. Toruñska 174a
ul. Zygmunta Augusta 10
Wype³nia pracownik COK / POK - Zaznacz punkt, w którym z³o¿ono wniosek
Wype³nia pracownik centrum personalizacji - Numer karty
U¿ytkownik karty
WYPE£NIAÆ DRUKOWANYMI LITERAMI
IMIÊ (pierwsze)
NAZWISKO
PESEL - nie dotyczy obcokrajowców
DATA URODZENIA - dotyczy obcokrajowców
E-MAIL
2)
NR TELEFONU
2)
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOή
NR LOKALU
KOD POCZTOWY
Oœwiadczam, ¿e jestem uprawniony(-a) do przejazdów na podstawie biletów:
normalnych (bez ulgi),
ulgowych
Oœwiadczam, ¿e zapozna³em(-³am) siê z Regulaminem Bydgoskiej Karty Miejskiej oraz akceptujê jego treœæ.
d
d
m m
r
r
r
r
data
czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
Zarz¹d Dróg Miejskich i Komunikacji Publicznej, ul. Toruñska 174a, 85-844 Bydgoszcz, jako administrator danych informuje, ¿e podane
dane osobowe bêd¹ przetwarzane w celu wydania Bydgoskiej Karty Miejskiej, kodowania biletów i prowadzenia ich ewidencji. Przys³uguje
Panu/Pani prawo dostêpu do treœci swoich danych i ich poprawiania. Obowi¹zek podania danych osobowych wynika z ustawy Prawo Przewozowe
z dnia 15 listopada 1984r. W przypadku wyra¿enia zgody dane osobowe bêd¹ przetwarzane w celach marketingu us³ug i komunikacji
elektronicznej. Przetwarzanie danych w celu marketingowym jest dobrowolne.
Oœwiadczam, ¿ê wyra¿am zgodê / nie wyra¿am zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu us³ug przez Zarz¹d Dróg Miejskich
i Komunikacji Publicznej w Bydgoszczy oraz na przesy³anie informacji drog¹ elektroniczn¹.
d
d
m m
r
r
r
r
data
czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
Kwitujê odbiór Bydgoskiej Karty Miejskiej. Oœwiadczam, ¿e dane na karcie s¹ zgodne z podanymi we wniosku.
d
d
m m
r
data
* niepotrzebne skreœliæ,
1)
r
r
r
czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
wniosek mo¿na z³o¿yæ i zrealizowaæ tylko w Centrum Obs³ugi Klienta Bydgoskiej Karty Miejskiej,
2)
pola nieobowi¹zkowe do wype³nienia.