DANE UCZESTNIKA WYJAZDU NAD MORZE DO LEJKOWA W

DANE UCZESTNIKA WYJAZDU NAD MORZE DO LEJKOWA
W DNIACH 05.07.2015-14.07.2015
IMIĘ I NAZWISKO:
DATA I MIEJSCE URODZENIA:
NR PESEL:
WIEK:
KLASA:
PŁEĆ:
□ KOBIETA
ADRES ZAMIESZKANIA:
MIEJSCOWOŚĆ :
□ MĘŻCZYZNA
KOD POCZTOWY:
ULICA:
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
MAMA
TATA
IMIĘ I NAZWISKO:
NR TELEFONU:
ADRES RODZICÓW/OPIEKUNÓW
(JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES
ZAMIESZKANIA DZIECKA)
...………….……………..…………………………….
podpis rodziców lub prawnych opiekunów
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki
i w jakich dawkach, itp.)
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
W CZASIE WYCIECZKI
……….…..…………………………………………...
czytelny podpis rodziców/opiekunów
OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/mojej córki w wycieczce oraz udział we wszystkich
zajęciach i atrakcjach przewidzianych w programie wycieczki.
 Oświadczam, że podane przeze mnie dane w niniejszej Karcie Kwalifikacyjnej są
prawdziwe.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
dziecka (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych).
 Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć, zawierających wizerunek
mojego dziecka zarejestrowany podczas trwania wycieczki w materiałach
reklamowych i na stronie internetowej organizatora.
 Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się i w pełni akceptuję regulamin
wycieczki.
……….…..………………………………………
czytelny podpis rodziców/opiekunów