Zawiadomienie o zmianie stanu faktycznego wymagające zmiany

ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE STANU FAKTYCZNEGO WYMAGAJĄCE ZMIANY
DANYCH ZAMIESZCZONYCH W DOWODZIE REJESTRACYJNYM
…........................................................
Sieradz, dn .........................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
…........................................................
(adres właściciela)
…........................................................
STAROSTWO POWIATOWE
Wydział Komunikacji i Transportu
Plac Wojewódzki 3
98-200 Sieradz
…........................................................
(PESEL lub REGON)
Na podstawie art. 78 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu drogowym
zawiadamiam o zmianie stanu faktycznego wymagające zmiany danych zamieszczonych
w dowodzie rejestracyjnym:
A. Marka, typ, model: …......................................................................................................................
B. Numer rejestracyjny: …...................................................................................................................
Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego w związku z następującą zmianą (właściwe podkreślić):
• zmiana adresu zamieszkania właściciela lub współwłaściciela
• wymiana podwozia lub ramy
• zmiany konstrukcyjne zmieniające rodzaj pojazdu
• montaż instalacji gazowej w pojeździe
• montaż haka holowniczego
• zmiana danych technicznych pojazdu dotyczących mas i nacisków osi
• inne ….......................................................................................................................................
Dotychczasowe dane
Dane zmienione
Załączniki:
1. …...............................................................................................................................................
2. …...............................................................................................................................................
3. …...............................................................................................................................................
4. …...............................................................................................................................................
5. …...............................................................................................................................................
6. …...............................................................................................................................................
…....................................................
(podpis właściciela pojazdu)