formularz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KONFERENCJĘ ORGANIZOWANĄ
PRZEZ PREZYDENTA MIASTA LEGNICY
Gospodarka Odpadami Komunalnymi - Legnica 2015
Ponadregionalna wymiana doświadczeń
Termin 22-23 października 2015 r.
Miejsce Hotel Qubus, ul. Skarbowa 2, Legnica
UDZIAŁ W PIERWSZYM DNIU KONFERENCJI
UDZIAŁ W DRUGIM DNIU KONFERENCJI
WYJAZD NA RIPOK W LEGNICY
Imię i nazwisko
Nazwa instytucji
Adres instytucji
Zajmowane stanowisko
Numer telefonu
e-mail
Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne i obejmuje udział w wykładach konferencji, lunchu,
przerwach kawowych oraz komplet materiałów konferencyjnych.
Zgłoszenia prosimy przesyłać drogą mailową na adres: [email protected] w terminie do
6 października 2015 r.
O uczestnictwie w konferencji decyduje kolejność zgłoszeń. Liczba miejsc ograniczona.
Dodatkowych informacji na temat konferencji można uzyskać pod nr telefonu 76 72 12 343.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr. 101, poz.926
z późn. zm), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb promocji i realizacji konferencji pn „Gospodarka Odpadami Komunalnymi-Legnica 2015. Ponadregionalna wymiana doświadczeń”.
........................................................................
..........................................................................
podpis uczestnika
miejscowość i data
PATRONAT HONOROWY
PATRONAT MEDIALNY