DANE WNIOSKODAWCY

DANE WNIOSKODAWCY
…………………………………………………………………….
Imię i Nazwisko/ Jednostka
……………………………………………………………………
adres
…………………….................................................………………
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZEJ
Na podstawie art. 2 ust 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014
poz. 782 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI PUBLICZNEJ: * zaznacz właściwą odpowiedź
Proszę o udostępnienie informacji publicznej w formie:
1. Wglądu do dokumentów w terminie uzgodnionym telefonicznie pod numerem……………….
2. Kserokopii dokumentów /odebranych osobiście /przesłanych pocztą na adres
……………………………………………………………………………………………………
3. Pliku przekazanego na adres E-mail ………………….……………………………………….
4. Pliku pobranego na własny nośnik elektroniczny (CD-rom, dysk wymienny,………………..)
w terminie uzgodnionym telefonicznie pod numerem…………………………………………..
5. …….………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Wyrażam/ nie wyrażam *zgodę(y) na przetwarzanie danych osobowych.
Niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych nie będzie stanowiło podstawy do odmowy jej udzielenia.
………………………
data
……………………………
podpis wnioskodawcy
Zgodnie z art. 15 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014poz.782), Urząd zastrzega sobie prawo
możliwości pobrania opłaty w wysokości odpowiadającej kosztom poniesionym w związku ze sposobem udostępnienia lub koniecznością
przekształcenia informacji w formę wskazana we wniosku.