Pokwitowanie odbioru dziennika budowy Kwituję odbiór dziennika

Pokwitowanie odbioru dziennika budowy
Kwituję odbiór dziennika budowy dla inwestycji zgodnej z decyzją Starosty Międzyrzeckiego
nr …………..….……………….. z dnia ……………………………………………. wydanej dla : ………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imiona i nazwiska osób na rzecz /dla/ których wydano decyzję /wraz z adresem zamieszkania lub nazwa instytucji oraz adres siedziby)
Międzyrzecz, dnia ………………………………….………………
………………………………………………………………………….
(czytelnie imię i nazwisko osoby odbierająej)
Wypełnia organ
Nr rejestru AB.6740.2. …………………….
Znak akt sprawy ……………………………………….
W dniu ………………………………..……. wydano dziennik budowy
Nr …………………..………..……………… tom numer …………..…………
…………………………………………..
(podpis osoby wydającej dziennik)
Nr kwitariusza ………………………………………………..………………. lub data dokonania przelewu bankowego na
rachunek bankowy Starostwa Powiatowego w Międzyrzeczu ……………………………………………..………………..
Pokwitowanie odbioru dziennika budowy
Kwituję odbiór dziennika budowy dla inwestycji zgodnej z decyzją Starosty Międzyrzeckiego
nr …………..….……………….. z dnia ……………………………………………. wydanej dla : ………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imiona i nazwiska osób na rzecz /dla/ których wydano decyzję /wraz z adresem zamieszkania lub nazwa instytucji oraz adres siedziby)
Międzyrzecz, dnia ………………………………….………………
………………………………………………………………………….
(czytelnie imię i nazwisko osoby odbierająej)
Wypełnia organ
Nr rejestru AB.6740.2. …………………….
Znak akt sprawy ……………………………………….
W dniu ………………………………..……. wydano dziennik budowy
Nr …………………..………..……………… tom numer …………..…………
…………………………………………..
(podpis osoby wydającej dziennik)
Nr kwitariusza ………………………………………………..………………. lub data dokonania przelewu bankowego na
rachunek bankowy Starostwa Powiatowego w Międzyrzeczu ……………………………………………..………………..