Wniosek - zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych

…………………………………………………………
( imię i nazwisko)
Odolanów, dnia ……………………………….
……………………………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………
NIP …………………… PESEL …………………REGON ……………….
Tel. Kontaktowy …………………………….
Urząd Gminy i Miasta
W Odolanowie
Wniosek
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
Na podstawie art.18 ust.5 i 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi ( Dz.U. z 2015 r., poz. 1286) , zwracam się z prośbą o
wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:
a/ do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa*
b/ od 4,5% do 18% zawartości alkoholu *
c/ pow. 18 % zawartości alkoholu* (*niepotrzebne skreślić)
przeznaczonych do spożycia w miejscu * / poza miejscem* ( *niepotrzebne skreślić) dla:
oznaczenie przedsiębiorcy ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
podać pełną nazwę i adres zakładu głównego
przedmiot działalności …………………………………………………………………………………………………………….
(sklep / lokal / jeżeli jest podać nazwę)
adres punktu sprzedaży ……………………………………………………………………………………………………………
adres punktu składowania ……………………………………………………………………………………………………….
Sprzedaż prowadzona będzie od dnia ………………………..w godz. od……………
do ……………….
Prowadzę działalność gospodarczą zarejestrowaną w …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….pod numerem ………………………………….
Pełnomocnicy ( w przypadku ich ustanowienia ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zezwolenie proszę wydać na okres …………………… lat.
Wnoszę / nie wnoszę o wykonanie decyzji/zezwolenia przed upływem terminu do wniesienia
odwołania.
………………………………………………………
Podpis
Do wniosku należy dołączyć:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży
napojów alkoholowych,
2.
Pisemną zgodę właściciela , użytkownika, zarządcy lub administratora budynku
jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku wielorodzinnym,
3. Decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu