ddmmrrrrdd mm rrrrdd mm rrrrdd mm rrrrddmmrrrr
Transkrypt
ddmmrrrrdd mm rrrrdd mm rrrrdd mm rrrrddmmrrrr
ODEJŚCIE UCZESTNIKA numer polisy PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI Druk obowiązuje od 01.06.2009 r. I. Dane Ubezpieczającego nazwa firmy II. Dane Uczestnika nazwisko C pieczęć Ubezpieczającego imię PESEL III. Forma odejścia z ubezpieczenia (wybrać a) lub b)) a) Rezygnacja z ubezpieczenia d d - m m - r r r r b) Rozwiązanie stosunku pracy odejście data rezygnacji z ubezpieczenia d d - m m - r r r r data wpłaty ostatniej składki d d - m m - r r r r data IV. Kontynuacja renta* wysokość ostatniej składki , zł data d d - m m - r r r r podpis Uczestnika emerytura* data rozwiązania stosunku pracy d d - m m - r r r r podpis Ubezpieczającego Jeżeli uczestnik chce kontynuować ubezpieczenie w formie ubezpieczenia indywidualnego i zgodnie z umową ubezpieczenia ma do tego prawo, prosimy o skontaktowanie się z osobą pośredniczącą lub administratorem w zakładzie pracy. Złożenie wniosku o ubezpieczenie inywidualne jest możliwe najpóźniej w terminie trzech miesięcy od dnia rozwiązania stosunku prawnego łączącego uczestnika z ubezpieczającym. Przy braku odmiennego wskazania, środki do których uczestnik ma prawo na mocy postanowień umowy ubezpieczenia grupowego zostaną przeniesione na polisę kontynuowaną (nie dotyczy przypadków kontynuacji na umowach bez elementu kapitałowego). * W przypadku wypłaty wartości rachunku prosimy o przesłanie kopii dokumentów potwierdzających przyznanie uprawnień emerytalnych lub rentowych. 1 121041/GR/0411/40000 numer polisy Tę stronę wypełniają tylko Uczestnicy, którym przysługują prawa do rachunku (po uprzednim wypełnieniu pierwszej strony) V. Dodatkowe dane Uczestnika nazwisko – imię PESEL NIP numer dowodu osobistego ulica (adres zamieszkania) kod pocztowy C nr domu nr lokalu miejscowość Proszę o jednorazową wypłatę przysługującej mi części wartości rachunku. W przypadku, gdy nie jest to możliwe ze względu na warunki umowy ubezpieczenia, proszę o zabezpieczenie przysługującej mi części rachunku do czasu wypłaty. a) na mój rachunek bankowy nazwa banku nr rachunku właściciel rachunku - wypełnić, jeśli uczestnik nie jest właścicielem rachunku b) lub na adres ulica nr domu nr lokalu – kod pocztowy data miejscowość data d d - m m - r r r r d d - m m - r r r r czytelny podpis Uczestnika czytelny podpis Ubezpieczającego 2