pobierz

Wypełnia SM Przodownik:
Data złożenia wniosku:
Podpis osoby przyjmującej wniosek:
WNIOSEK
o podanie do publicznej wiadomości informacji o braku zadłużenia
Ja
zam.
legitymujący się dowodem osobistym
posiadający numer ewidencyjny PESEL
której(mu) przysługuje prawo *:
odrębnej własności
spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego
lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego
prawo najmu
lokalu położonego pod adresem:
wnioskuję o podanie do publicznej wiadomości informacji o braku zadłużenia z tytułu
użytkowanego ww. mieszkania według stanu na dzień 30 listopada 2009 r.
Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem udostępniania do
publicznej wiadomości informacji o stanie zadłużenia i przyjmuję go bez żadnych
zastrzeżeń.
Data złożenia wniosku:
Podpis Wnioskodawcy:
Pouczenie:
1. Przed podpisaniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z Regulaminem
udostępniania do publicznej wiadomości informacji o stanie zadłużenia.
2. Wniosek złożony przez jedną z osób której przysługuje wspólne prawo do mieszkania nie
będzie uwzględniony. Wymagane jest złożenie zgodnych wniosków przez wszystkie
osoby, którym przysługuje prawo do lokalu.
3. Wniosek powinien być wypełniony pismem odręcznym, a podpis należy złożyć w
obecności pracownika SM Przodownik przyjmującego wniosek. Dopuszcza się
potwierdzenie notarialne podpisu.
4. Odwołanie niniejszego wniosku może nastąpić tylko na zasadach i w terminach
przewidzianych w Regulaminie udostępniania do publicznej wiadomości informacji o
stanie zadłużenia. SM Przodownik nie ponosi odpowiedzialności za nieskuteczne
odwołanie wniosku złożonego po terminie i w nieprawidłowym trybie.
5. Zbiorcze informacje o braku zadłużenia udostępnione publicznie nie mają charakteru
kompletnego zestawienia wszystkich użytkowników danego budynku mieszkalnego którzy
nie posiadają zadłużenia – a jedynie przedstawiają zestawienie osób, które wystąpiły z
wnioskiem. Brak ujawnienia osób nie jest równoznacznym z posiadaniem zadłużenia.
*- odpowiednie zaznaczyć