Zgoda na wykonanie instalacji

...............................................................
Miejscowość i data
Oświadczenie
I. DANE OSOBY POSIADAJĄCEJ TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU
…..............................................................................
imię i nazwisko
….............................................................................
adres
…............................................................................
seria i nr dowodu osobistego
…............................................................................
nr PESEL
II. ZGODA OSOBY POSIADAJĄCEJ TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU
............................................................................................
adres lokalu, w którym ma być wykonana instalacja i świadczona usługa
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zawarcie umowy na wykonanie instalacji i eksploatację
usług telewizji kablowej/dostępu do internetu/telefonii stacjonarnej* świadczonych przez
Poznańską Spółdzielnię Mieszkaniową "Winogrady" w Poznaniu przez osoby wymienione w
punkcie III niniejszego oświadczenia .
….................................................................
podpis osoby mającej prawo do lokalu
III. DANE OSOBY/OSÓB, KTOREJ/KTÓRYCH DOTYCZY ZGODA
1). …................................................................
2). …...................................................
….........................................................…........
…........................................................
imię i nazwisko
adres
imię i nazwisko
adres
…....................................................................
seria i nr dowodu osobistego
…........................................................
seria i nr dowodu osobistego
…....................................................................
…........................................................
nr PESEL
nr PESEL
___________________________________________________________________________
IV. Oświadczenie osób, których dotyczy zgoda (wypełniać przy pracowniku Biura Obsługi
Abonenta)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…...............................................................
podpis
_____________________
* niepotrzebne skreślić