Przykłądowy wypełniony wniosek Nr 2 o zmine imiein

.....Rogowo......., dnia ....15.05.2012 r....
Oświadczenie
rodzica (opiekuna prawnego)
wyrażające zgodę na zmianę nazwiska dziecka
Ja, niżej podpisany ........Jan Kowalski...........................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr ..........APZ 123456............................
wydanym przez ......Wójta Gminy Rogowo....................................................
zamieszkały ..........Rogowo, ul. Modrakowa 7................................................
PESEL .......56081704258................................................................................
niniejszym oświadczam
że wyrażam zgodę na zmianę nazwiska mojego dziecka ....................Jakuba
Kowalskiego........................ urodzonego dnia......30.04.2011 r............................
w ......Rogowie..................., syna/ córki ..Jana Kowalskiego i Renaty Nowak......,
rodowe nazwisko .......Kowalski.......................................
z nazwiska ........Kowalski....................................................
na nazwisko ....Nowak...............................................................
..............................................................
(podpis rodzica, opiekuna)