wniosek o wydanie duplikatu / dodatkowych kartek paszportu
Transkrypt
wniosek o wydanie duplikatu / dodatkowych kartek paszportu
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU / DODATKOWYCH KARTEK PASZPORTU* Numer identyfikacyjny i nazwa konia: _ _ _ ___ __ _____ __ Dane właściciela (**) konia: Imię i nazwisko (nazwa): ......................................................................................... Obywatelstwo: ......................................................................................... PESEL lub REGON: ......................................................................................... Adres (województwo, powiat, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy i poczta, nr kierunkowy / telefon, fax): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Ilość dodatkowych kartek: do stron paszportu nr: ........................................... ........................................ Data wypełnienia zamówienia: Podpis posiadacza: UWAGA – do wniosku o duplikatu paszportu należy załączyć oświadczenia o utracie paszportu lub uszkodzony paszport. Adres do korespondencji – nie wypełniać, jeśli jest identyczny z adresem posiadacza konia! (województwo, powiat, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy i poczta, nr kierunkowy / telefon, fax): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Duplikat paszportu / dodatkowe kartki – odbiorę osobiście * Duplikat paszportu / dodatkowe kartki – proszę przesłać pocztą * * - niepotrzebne skreślić ** - w przypadku gdy koń jest przedmiotem współposiadania, podaje się jednego z współposiadaczy, upoważnionego przez pozostałych współposiadaczy. Miejsce na oświadczenie: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Podpis: .........................................