Dane drugiego rodzica: Wnoszę o przyznanie gminnej zapomogi na

Miejski Ośrodek Pomocy
Społecznej w Świdniku
Wniosek
o wypłatę gminnej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
Na podstawie Uchwały Rady Miasta Świdnik Nr XL/293/2006 z dnia 27 kwietnia 2006r
Dane osoby ubiegającej się:
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Stan cywilny
Obywatelstwo
Tel.
Adres zameldowania na pobyt stały
Adres zameldowania na pobyt czasowy
Faktyczne miejsce zamieszkania
Dane drugiego rodzica:
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Stan cywilny
Obywatelstwo
Tel.
Adres zameldowania na pobyt stały
Adres zameldowania na pobyt czasowy
Faktyczne miejsce zamieszkania
Wnoszę o przyznanie gminnej zapomogi na następujące dziecko:
Lp.
1.
2.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Oświadczam pod odpowiedzialnością karną ( art.233 § 1 KK), że zamieszkuję
na terenie Miasta Świdnika
………………………………………….
( data i podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku należy dołączyć:
1.) Uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o
zapomogę,
2.) Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
3.) Zaświadczenie organu właściwego gminy lub miasta ze względu na miejsce
zameldowania osób uprawnionych stwierdzające, że na wskazane we wniosku dziecko
nie otrzymują świadczeń rodzinnych i nie otrzymały gminnej zapomogi z tytułu
urodzenia się dziecka.
Proszę o przekazanie przyznanej gminnej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na podane
niżej konto.
………………………………………….
( data i podpis osoby ubiegającej się)