Seminarium IV

Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
SEMINARIUM 4: Wybrane umiejętności komunikacji klinicznej- nadawanie struktury
Spis treści:
Wstęp
I. Tworzenie struktury konsultacji
II. Narzędzia nadawania struktury
1/ Ujawnianie struktury
2/ Podsumowywanie
3/ Sygnalizowanie
3/ Dbanie o płynny przebieg konsultacji
a/ Ustalenie kolejności
b/ Zarządzanie czasem
Podsumowanie
Wstęp
Nadawanie struktury jest jednym z dwóch wątków przewodnich wywiadu lekarskiego,
które zostały przedstawione w Wytycznych Calgary—Cambridge Guides jako dwa
równoległe i nieprzerwanie realizowane zadania konsultacji lekarskiej. ,a nie jako jedne z
kolejno po sobie występujących zadań. Nadawanie struktury, podobnie jak budowanie relacji,
jest zadaniem, które realizowane jest przez cały czas trwania konsultacji.
I.
Tworzenie/ nadawanie struktury konsultacji
Konsultacja lekarska powinna być jest precyzyjnie wyreżyserowaną dyskusją między
fachowcem a klientem. Ma biec po wyznaczonych ścieżkach, a przebieg i porządek jest pod
kontrolą lekarza. To lekarz określa czas przewidziany na rozmowę, kieruje rozmowę na
nowe obszary, decyduje o liczbie poruszanych tematów danego dnia oraz kończy wywiad.
Koncepcja partnerskiej współpracy lekarza z pacjentem oznacza bardziej równorzędną
relację między rozmówcami. Oznacza to, że lekarz w odpowiedni sposób powinien nadać
konsultacji strukturę, która umożliwia równowagę udziału lekarza i pacjenta. Umożliwia to
pacjentowi zwiększenie zaangażowania i pozwala mu na bardziej równorzędnych zasadach
uczestniczyć w relacji z lekarzem.
 Cele
o stworzyć warunki dla elastycznej, ale uporządkowanej konsultacji
o pomóc pacjentowi zrozumieć i mieć realny wpływ na to w jakim kierunku
konsultacja zmierza i dlaczego
o zachęcać pacjenta do uczestniczenia w procesie tworzenia struktury wywiadu
o zachęcać pacjenta do uczestniczenia i współdziałania
o stworzyć odpowiednie warunki do zebrania i przekazania precyzyjnych
informacji
1
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
o
2016/2017
móc zarządzać czasem w sposób efektywny
II.
Narzędzia nadawania struktury:
1/ ujawnianie struktury
Aby umożliwić pacjentom zrozumieć strukturę wywiadu konsultacji oraz bardziej
zaangażować się w nią konieczna jest transparentność procesu konsultacji. Chodzi tu o
czytelne informowanie pacjenta o procesie, jak również o treści prowadzonego wywiadu, tak
by nie tylko lekarz, ale również pacjent miał pełną świadomość w jakim kierunku zmierza
wywiad spotkanie/konsultacja i dlaczego.
2/ Podsumowywanie
Podsumowanie jest celowym działaniem, zmierzającym do przekazania pacjentowi
wyraźnego werbalnego podsumowania. Wyróżniamy dwa rodzaje podsumowań:
 podsumowanie wewnętrzne, które skupia się na określonej części
wywiadu
konsultacji,
 podsumowanie końcowe, które w sposób zwięzły podsumowuje całą konsultację.
Podsumowanie, jako narzędzie służące nadawaniu struktury, pozwala na:
●zebranie oraz przegląd tego, co dotychczas usłyszałeś
● ułożenie informacji w logiczną całość
● uświadomienie sobie jakich jeszcze informacji potrzebuję od pacjenta, a które muszę
wyjaśnić
● zyskanie przestrzeni do rozważenia, w którym kierunku konsultacja powinna zmierzać
należ teraz pójść
● oddzielenie oraz rozważenie obu perspektyw – biomedycznej oraz perspektywy pacjenta.
Przykład [Silverman]: L: „Czy mogę sprawdzić czy dobrze zrozumiałem to, co pani
powiedziała – od kilku miesięcy odczuwa pani ból w obu stopach, szczególnie podczas
chodzenia, i zauważyła pani również, że nad ranem występuje sztywność we wszystkich
stawach, i że odczuwa pani ogólne zmęczenie?”
P: „Tak, zgadza się – i jest mi coraz trudniej zajmować się moimi dziećmi”.
Podsumowywanie jest kluczową umiejętnością, w fazach zbierania informacji oraz
tworzenia struktury konsultacji lekarskiej. Umożliwia pacjentowi otrzymanie celowo
sformułowanej informacji zwrotnej dotyczącej tego, co lekarz przyswoił słuchając historii
chorego, po każdym z etapów i po całej konsultacji. Dla pacjenta jest to informacja ze został
zrozumiany.
3/ Sygnalizowanie
Sygnalizowanie jest bliźniaczą umiejętnością podsumowywania. Zwrot sygnalizujący,
wprowadza oraz zapowiada to, co zaraz zostanie powiedziane i skupia na tym uwagę.
Przykładowo, użycie zwrotu sygnalizującego jest szczególnie przydatne do zasygnalizowania
pierwszego podsumowania. W ten sposób lekarz informuje, co zamierza zrobić i zaprasza
pacjenta do tego, by uzupełnił brakujące informacje, lub poprawił błędną interpretację.
2
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
Na przykład [Silverman]:
„Chciałbym tylko sprawdzić czy dobrze pana zrozumiałem – proszę mnie poprawić jeśli coś
przeoczyłem …”
Pacjent może odpowiedzieć:
„Nie, nie do końca tak jest..”
A jeśli w wyniku podsumowania w odpowiedzi od pacjenta lekarz usłyszy potwierdzające
„tak”, ponownie zasygnalizuje przejście, żeby:
● dokonać przejścia z jednej części do drugiej części
● podać uzasadnienie dlaczego przechodzisz przejścia do kolejnej części
Używa się zwrotów sygnalizujących przejście od jednej do drugiej części po to, aby:
● pacjent rozumiał dokąd zmierza konsultacja i dlaczego
● mógł podzielić się swoimi przemyśleniami oraz potrzebami z pacjentem
● mógł zapytać o zgodę
● struktura konsultacji była przejrzysta dla obu stron.
Przykładowe sytuacje, w których należy sygnalizować przejście podczas zbierania wywiadu
to przechodzenie:
● od rozpoczęcia do etapu zbierania informacji
● od pytań otwartych do zamkniętych
● do konkretnych pytań o wyobrażenia, obawy oraz oczekiwania pacjenta
● do różnych części historii
● do badania fizykalnego
● do wyjaśniania i planowania
● do zamknięcia sesji
Podsumowywanie oraz sygnalizowanie sprawiają, że jawna struktura wywiadu staje się
oczywista dla pacjenta – pacjent ją rozumie i współuczestniczy w procesie nadawania
procesie strukturyzującym wywiad w jej. Takie podejście jest o wiele lepsze niż budowanie
struktury w oparciu o pytania zamknięte, które uniemożliwiają pacjentowi świadomy udział w
tym procesie. Ponadto zarówno podsumowanie jak i sygnalizowanie wpływają na poczucie
bezpieczeństwa i kontroli pacjenta w trakcie konsultacji.
Podsumowywanie oraz sygnalizowanie stosowane razem:
● są kluczowymi umiejętnościami kluczowymi promującymi sprzyjającymi konsultacji
opartej na współpracy oraz interakcji
● sprawiają, że struktura wywiadu /konsultacji jest jawna i zrozumiała dla pacjenta
● pozwalają lekarzowi i pacjentowi zorientować się w jakim kierunku zmierzają i dlaczego
● pozwalają zasygnalizować zmianę kierunku
●umożliwiają stworzenie wspólnej płaszczyzny wzajemnego porozumienia oraz obniżają
poziom niepewności u pacjenta
3
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
Sygnalizowanie i podsumowywanie odgrywają równie ważną rolę podczas fazy wyjaśniania i
planowania, jak i zamykania sesji wywiadu lekarskiego.
3/ dbanie o płynny przebieg konsultacji
a/ Ustalenie kolejności
Jednym z głównych sposobów na osiągnięcie tego celu, jest to, aby przez cały czas
lekarz miał w „głowie” jasną strukturę konsultacji, taką jak na przykład ta dotycząca procesu i
treści w Wytycznych Calgary—Cambridge. Umiejętność dokonywania bilansu sytuacji na
różnych etapach konsultacji oraz myślenia o tym, co udało się dotychczas osiągnąć, a czego
nie, pozwala lekarzowi odzyskać kontrolę nad jej przebiegiem. Czytelna struktura
paradoksalnie umożliwia elastyczność w działaniu.
b/ Zarządzanie czasem
Kolejną ważną umiejętnością do wykorzystania przez lekarza jest umiejętność zarzadzania
czasem, aby odpowiednio zagospodarować czas na poszczególne etapy konsultacji.
Podsumowanie
Przedstawione powyżej umiejętności pozwalają lekarzowi na odpowiednie przeprowadzenie
konsultacji z pacjentami według modelu Calgary Cambridge Guide. Władza, kontrola i
odpowiedzialność za udany przebieg wywiadu leży zawsze po stronie lekarza. Jednak
korzyści z efektywnego wykorzystania czasu wywiadu są oczywiste dla obu stron.
Źródła:
Kurtz SM, Silvermann JD, Draper J (2005) Teaching and Learning Communication Skills in
Medicine 2nd Edition. Radcliffe Publishing (Oxford)
Ustajn D.: Pytania i inne instrumenty konwersacyjne. Zastosowania praktyczne podczas
wywiadu diagnostycznego. W: Stemplewska-Żakowicz K., Krejtz K. (red.) Wywiad
psychologiczny 2, Warszawa 2005
4