FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie nr WND

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie nr WND-RPPD.02.02.00-20-0023/15
pn. „Mama z tatą w pracy dbają o przyszłość, pociecha w żłobku rozwija swą bystrość – utworzenie na terenie
Białegostoku niepublicznego żłobka przystosowanego na przyjęcie 35 dzieci”
realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020
Priorytet II PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
Działanie 2.2 „Działania na rzecz równowagi praca - życie”
Rekrutacja do żłobka „Kubusiowy Raj w Białymstoku” mieszczącego się przy ulicy Św. A. Boboli 47
w Białymstoku prowadzonego przez Prywatne Szkoły CKZ Sp. z o.o.
CZĘŚĆ I – DANE OSOBOWE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania (do kontaktu)
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Tel. kontaktowy
Adres e-mail
Żłobek Kubusiowy Raj w Białymstoku
ul. Św. A. Boboli 47, 15-649 Białystok
www.ckz.pop.pl, e-mail: [email protected]
tel. (085) 654 68 38
CZĘŚĆ II – SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE NA POTRZEBY REKRUTACJI DO PROJEKTU
Osoby pełniące funkcje opiekuńcze nad dziećmi do lat 3
tj. osoby powracające na rynek pracy po przerwie
związanej z wychowaniem dziecka oraz osoby
pozostające bez zatrudnienia:
□ osoba pozostająca bez zatrudnienia
□ osoba zarejestrowana w urzędzie pracy
□ osoba niezarejestrowana w urzędzie pracy
Status1 rodzica/opiekuna prawnego
lub
□ osoba przebywająca na urlopie macierzyńskim
lub wychowawczym
Matka/ojciec samotnie wychowująca/cy dziecko
□ tak
□ nie
CZĘŚĆ III – INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA/DZIECI ZGŁASZANYCH DO ŻŁOBKA PRZEZ
RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię/imiona dziecka
Nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Imię/imiona dziecka
Nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Imię/imiona dziecka
Nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Imię/imiona dziecka
Nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
1
Wyjaśnienie pojęć znajduje się w Regulaminie uczestnictwa w projekcie
Oświadczenia:
W celu wzięcia udziału w procesie rekrutacji wymagana jest akceptacja pierwszych trzech oświadczeń, wyrażona
poprzez zaznaczenie znakiem X właściwych kwadratów. Brak akceptacji choćby jednego z pierwszych trzech
poniższych postanowień równoznaczny jest z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji
oraz uczestniczenia w projekcie.
□ Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego postanowienia.
□ Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. Zostałam/em pouczona/ny
o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych - tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) zawartych w formularzu
zgłoszeniowym, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji.
□ Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną wszelkich informacji dotyczących projektu w trybie art. 10 pkt.
2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn.
zm.).
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych - tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) zawartych w formularzu
zgłoszeniowym dla potrzeb marketingowych.
Data………………………..
podpis czytelny …………………………...........................................
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym jest Prywatne Szkoły CKZ Sp. z o.o.
ul. A. Boboli 47, 15-649 Białystok .
2. Dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym są gromadzone i przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu
rekrutacji do projektu, natomiast w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb marketingowych powyższe dane osobowe są gromadzone i przetwarzane
w celach informacyjnych i promocyjnych.
3. Dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym mogą zostać powierzone do przetwarzania Instytucji
Zarządzającej/ Wdrażającej/Pośredniczącej pierwszego i drugiego stopnia. Moje dane osobowe mogą zostać
udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP, Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach RPOWP oraz specjalistycznym
firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej
kontrole w ramach RPOWP.
4. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawienia.
5. Podanie danych jest dobrowolne, przy czym odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości wzięcia
udziału w procesie rekrutacji oraz uczestniczenia w projekcie.
6. Projekt pn.: „Mama z tatą w pracy dbają o przyszłość, pociecha w żłobku rozwija swoją bystrość – utworzenie
na terenie Białegostoku niepublicznego żłobka przystosowanego na przyjęcie 35 dzieci” jest realizowany przy udziale
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Podlaskiego na lata 2014-2020.
Data………………………..
podpis czytelny …………………………...........................................