kwasica-nieoddechowa-u-chorych-z-pchn-warszawa

2013-10-30
Kwasica nieoddechowa
u chorych z PCHN
F. Kokot
Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii
i Chorób Przemiany Materii ŚUM
Zaburzenia gospodarki
kwasowo-zasadowej:
główne ogniwa gospodarki kwasowozasadowej
- nerki
- płuca
- wątroba
- przewód pokarmowy
- układ kostny
- układy buforowe krwi i tkanek
2013
Warszawa
Podstawowe prawa rządzące
gospodarką wodnoelektrolitową
i kwasowozasadową
Diagram Gamble’a
mEq
mEq 153
Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych
–
Cl 100
Prawo isomolalności płynów ustrojowych
HCO3
Prawo isojonii i isohydrii
-
Na+
140
25
Białczany 16
inne 12
Aniony
K+, Ca2+, Mg2+ 13
Kationy
1
2013-10-30
Prawo elektroobojętności
płynów ustrojowych
Suma ładunków
ujemnych
(anionów)
=
Suma ładunków
dodatnich
(kationów)
Komponent
nieoddechowy
pH = 6,1 + lg
[HCO ]
−
3
0,03 × pCO2
Komponent
oddechowy
H+ = 800 ×
pH = -lg [H+]
0,03 × pCO2
HCO3−
[
]
pCO2 =
40 mmHg
-
[HCO3 ] =
24 mmol/l
H+ =
40 nmol/l
N
35 - 45 nmol/l
pH
7,45 - 7,35
2
2013-10-30
Równowaga kwasowozasadowa
Płuca
Nerki
15000 – 20000 mmol/d CO2
330 – 440 l CO2
1 mmol/kg m.c. H+
Σ 70 mmol H+/24 godz.
-
Resorpcja HCO3
w cewce proksymalnej
2880 mmol/d
( 80 % )
Σ 3600
150 x 24 = 3600 mmol/l
150 l – dobowe przesączanie kłębuszkowe
[HCO3-] – stężenie HCO3- = 24 mmol/l
w przesączu kłębuszkowym
Kwaśność miareczkowa =
wydalanie H+ pod postacią H2PO4lub innych słabych kwasów
(kw. β -hydroksymasłowy, moczowy, kreatynina)
0,3 mmol/kg m.c./d
Amoniogeneza
-
Resorpcja HCO3
w cewce dystalnej
(k. wtrącone)
Kłębuszkowe obciążenie HCO3-
720 mmol/d
( 20 % )
0,7 mmol/kg m.c./d
Σ [H+] = 1 mmol/kg m.c./d
3
2013-10-30
Regeneracja 2 HCO3w procesie amoniogenezy
Wydalanie
z moczem
Każdy mmol kwaśności miareczkowej
i każdy mmol NH+ związany jest
Glutamina
2 NH4+
-
2 HCO3
+
alfa-ketoglutaran
-
z regeneracją 1 mmol HCO3
Retencja
w ustroju
-
2 HCO3
Synteza mocznika
Rola wątroby w gospodarce
kwasowozasadowej
100 g białka → 1000 mmol NH4 i 1000 mmol HCO3
500 mmol mocznika
Zmniejszenie ureogenezy o 10 %
dostarcza 100 mmol HCO3 .
Wniosek:
Wątroba jest ważnym ogniwem regulacji
gospodarki kwasowozasadowej i mocznicy
Rola przewodu pokarmowego w gospodarce
kwasowozasadowej u chorych na mocznicę
Fizjologia:
suma Na+, K+, Ca2+, Mg2+ w pokarmach większa o 70 mmol
od sumy anionów nieorganicznych
( Cl-, Pi )
W kale Σ K+ > 30 mmol ΣAi
= zysk 40 mmol HCO3-
Mocznica:
kał Σ K+ > 15 ΣAi
zysk ~ 55 mmol HCO3-
4
2013-10-30
Kolonizacja jelita beztlenową
florą bakteryjną
Układ kostny w kwasicy nerkowej
cewkowej lub mocznicowej
Kości zawierają 5000 mEq CO32- pod postacią
soli Ca i 2000 mEq Pi
50 mmol kw. D-mlekowego
kwasica D-mleczanowa
Bufory te są uruchamiane tylko w przewlekłej
kwasicy mocznicowej (Σ
Σ 7000 mEq)
Przy utracie 50 % buforów kości mogą dostarczyć
5 mmol HCO3 dziennie przez 1400 dni (= ~ 4 lata)
Kompensacja oddechowa ostrej
Kwasicy metabolicznej
Kwasica metaboliczna
(nieoddechowa)
Definicja
Pierwotny spadek stężenia HCO3z wtórnym spadkiem pCO2 i pH.
lub
pCO2 = 1,5 [HCO3-] + 8 ± 2
∆pCO2 = ∆HCO3- x 1,2
Jeżeli
∆pCO2 > od wartości oczekiwanej
sugestia współwystępowania
alkalozy oddechowej
Jeżeli
∆pCO2 < od wartości oczekiwanej
sugestia współwystępującej
kwasicy oddechowej
5
2013-10-30
Efekty metaboliczne i hemodynamiczne
ostrej kwasicy nieoddechowej
1. Zmniejszona
kurczliwość mięśnia
sercowego i objętość
wyrzutowa serca
8. Zmniejszone powinowactwo O2 do
Hb
2. Predyspozycja do
wystąpienia
niemiarowości
komorowych
9. Upośledzenie syntezy nośników
energetycznych
3. Wazodylatacja
tętnic i hipotensja
10. Insulinooporność
4. Skurcz naczyń
żylnych
11. Wzrost syntezy interleukin
5. Zmniejszona
wazokonstrykcja po
podaniu katecholamin
12. Upośledzona funkcja OUN
6. Upośledzenie
funkcji granulocytów
13. Stymulacja procesów apoptozy
Efekty metaboliczne i hemodynamiczne
przewlekłej kwasicy nieoddechowej
• wzrost procesów osteolitycznych
• zanik mięśni szkieletowych
• upośledzony wzrost (u dzieci)
• nietolerancja węglowodanów
• upośledzona synteza albumin
• wzrost syntezy beta-2 mikroglobulin
• akceleracja upośledzenia funkcji nerek
7. Supresja czynności
limfocytów
Raphael K. L. et al. NDT, 2013, 28, 1207-1213
Stężenie HCO3- < 22 mmol/l
- ↑ zmian kostnych
- ↑ katabolizmu mięśni
- oporność na insulinę
- ↑ biomarkerów zapalenia (Il-6,
TNFα, CRP)
- ↑ niedożywienia
- ↑ progresji PCN
- ↑ śmiertelności u chorych z PCN
i bez PCN
- ↑ ciśnienia skurczowego
zmniejszona sprawność fizyczna
i psychiczna zwiększone ryzyko
spadku GFR
6
2013-10-30
-u chorych z PCN – HD – 2,56
- w całej populacji HD – 1,56
bez choroby nerek
Kovesdy C. P.:Nephrol. Dial. Transplant. 2012, 27, 3056-3062
Badanie National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III N15836)
- <22 NaHCO3 mmol/l
- 22-25 NaHCO3 mmol/l
- 26-30 NaHCO3 mmol/l
- ≥ 31 NaHCO3 mmol/l
Raphael K. L. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 2013, 28, 1207-1213
7
2013-10-30
Alkalizacja u chorych z PCN i
< 22 mmol/l
Wnioski
- poprawa stanu morfologicznego
kości
-zwalnianie progresji nefropatii
- Małe HCO3 u chorych z PCN jest predyktorem
zwiększonego ryzyka śmierci.
- Stężenie HCO3 < 22 mmol/l u chorych bez PCN
występuje zwiększony trend śmiertelności.
- poprawa stanu odżywiania
Kwasica metaboliczna z prawidłową LA
(hiperchoremiczna)
↓
↓
z prawidłowym lub podwyższonym [K]
• po podaniu HCl lub jego prekursorów
• podaż aminokwasów kationowych
• przewlekła niewydolność nerek
• niewydolność nadnerczy (ostra,
przewlekła)
• hipoaldosteronizm hiporeninowy
• kwasica cewkowa dystalna z ↑K
• pseudohipoaldosteronem typu I
• pseudohipoaldosteronem typu II (zespół
Gordona)
• leki (spironolakton, eplerenon, amiloryd,
triamteren, NSLP, cyklosporyna
z obniżonym [K]
• biegunka
• przetoka żółciowa, trzustkowa, jelitowa
• kw. cewkowa proksymalna
• kwasica cewkowa dystalna
• ureteroileostomia
• ureterosigmoidostomia
• zatrucie toluenemx
• kwasica D-mleczanowax
• kwasica ketonowa cukrzy-cowa x
x może przebiegać z pod-wyższoną lub
prawidłową LA
Oznaczanie LA ma znaczenie
diagnostyczne i lecznicze
(↑
↑anionów organicznych
ulegających konwersji do HCO3-)
Testy diagnostyczne
do wykonania w kwasicy
metabolicznej z prawidłową LA
• stęż. K. osocza
• stęż. kreatyniny w osoczu
• jonogram moczux
• molalność moczux
• pH moczu
• frakcyjne wydalanie HCO3- z moczem
• stęż. azotu mocznikowegoxx
• stęż. glukozy w moczu
x
potrzebne do obliczenia luki osmolalnej i anionowej moczu
potrzebne do obliczenia luki osmolalnej moczu
xx
8
2013-10-30
Leczenie ostrej
kwasicy metabolicznej
— Oznaczyć przestrzeń wodorowęglanową (PW)
2,6
PW = (0,4 + ----------- ) x masa ciała
[HCO3 ]
— Obliczyć potrzebną ilość HCO3([docelowe stęż HCO3-] — [aktualne stęż. HCO3-) x PW
Podawać HCO3- przy pH < 7,1
Podawać HCO3- do osiągnięcia pH 7,2.
Przy ↑pCO2 rozważyć podawanie
THAM zamiast HCO3-
W kwasicy metabolicznej
z wysoką LA
spowodowaną generacją kwasów
organicznych (pochodzących z przemiany
metanolu, glikolu etylenowego, glikolu
Perspektywy wprowadzenia
nowych leków
• leki oddziaływujące na Na+/H+
wymieniacz NHE1
dietylenowego) rozważyć podawanie fomepizolu
(selektywny inhibitor dehydrogenazy alkoholowej),
• inhibitory czujnika kwasowego ASICIA
(hamuje napływ dokomórkowy Na+ i Ca2+)
lub/i potrzebę dializoterapii (w zatruciu
salicylanami)
9
2013-10-30
Dziękuję za uwagę
10