ZWROT PODATKU Z BELGII FORMULARZ Zleceniodawca

ZWROT PODATKU Z BELGII
FORMULARZ
Załącznik nr 1 do Umowy zawartej w dniu .......................... w ............................
DANE KLIENTA:
ROK ROZLICZENIA
IMIĘ I NAZWISKO
ULICA
DATA URODZENIA
E-MAIL
- podanie kontaktowego adresu e-mail jest bezwzględnie wymagana
NR DOMU / MIESZKANIA
TEL. KONTAKTOWY
KOD POCZTOWY
ZAWÓD
MIEJSCOWOŚĆ
NUMER NIN
ADRES ZAMELDOWANIA ZA GRANICĄ (adres aktualny lub ostatni przed powrotem do Polski)
ULICA
NR DOMU / MIESZKANIA
KOD POCZTOWY
DATY MELDUNKU
MIEJSCOWOŚĆ
od __ __ - __ __ - __ __ __ __ do __ __ - __ __ - __ __ __ __
WSPÓŁMAŁŻONEK:
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
DATA ŚLUBU
ULICA
NUMER NIN
DATA ROZWODU
NR DOMU/ MIESZKANIA
DOCHODY WSPÓŁMAŁŻONKA BRUTTO W POLSCE
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
DOCHODY WSPÓŁMAŁŻONKA W INYCH KRAJACH (EURO)
Czy twój partner/ współmałżonek jest niepełnosprawny lub przewlekle chory
TAK / NIE
DZIECI DO LAT 18:
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
1.
2.
3.
Czy posiadasz na swoim utrzymaniu dziecko niepełnosprawne
TAK / NIE
KONTO BANKOWE:
NR KONTA W BELGII
NR KONTA W POLSCE
WŁAŚCICIEL KONTA
ADRES WŁAŚCICIELA KONTA
NAZWA BANKU
ADRES BANKU
SWIFT / BIC
Kwota zwrotu
Kwota i waluta prowizji (netto/brutto)
Forma i data zapłaty prowizji
Wypełnia pracownik MAG-TAX (lub partner)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę MAG-TAX w celach rozliczenia podatków z Belgii, zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
Zleceniodawca
.................................................