ODWOŁAWCZA KOMISJA STYPENDIALNA Wydziału

Załącznik Nr 3 – do regulaminu stypendialnego
.......................................
(miejscowość, data)
...................................................
(nazwisko i imię)
...............................................
(nr albumu)
...................................................
(wydział)
...............................................
(rok i semestr studiów )
……………………………………
(kierunek studiów)
…………………………………
PESEL
...................................................
(forma studiów – stacjonarna, niestacjonarna)
...............................................
(telefon kontaktowy)
…………………………………………………………………………………………………………………
(adres stałego miejsca zamieszkania)
ODWOŁAWCZA KOMISJA STYPENDIALNA
Wydziału ……………………………………..……………..
Wyższej Szkoły Bezpieczeństwa
WNIOSEK O STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
Rok akademicki 2016 / 2017
Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2016/2017.
Część A - wypełnia student
1.
Zostałem/am przyjęty/a na pierwszy rok studiów, w rok …………….. zdałem/am egzamin maturalny.
Jestem1):
Nazwa olimpiady
 laureatem olimpiady międzynarodowej
 laureatem olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim
 finalistą olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim
1)
wpisać X w wybranym okienku
Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający uzyskanie tytułu laureata w olimpiadzie międzynarodowej albo laureata lub
finalisty w olimpiadzie przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim oraz świadectwo maturalne (dokumenty powinny być poświadczone
przez uczelnię za zgodność z oryginałem).
2.
Opis osiągnięć naukowych lub sportowych uzyskanych w roku akademickim 2015/2016.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
......................................
(data i podpis Studenta)
33
Oświadczenie
Oświadczam, że nie studiuję równocześnie na drugim kierunku studiów w Wyższej Szkoły Bezpieczeństwa w Poznaniu lub innej
uczelni, nie ukończyłem/am innego kierunku studiów (treść art. 184 ust. 4-5 ustawy z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie
wyższym (Dz.U. z 2005 r. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.)).
Osoby studiujące równocześnie na drugim kierunku studiów muszą podać: adres uczelni, nazwę wydziału, tryb i rok studiów (jeśli
nie studiują – wpisać „ nie dotyczy”)......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
W przypadku przyznania stypendium w Wyższej Szkoły Bezpieczeństwa w Poznaniu – niniejszym oświadczam, pod rygorem
odpowiedzialności karnej przewidzianej w odrębnych przepisach, iż nie pobieram świadczenia socjalnego w innej uczelni lub na
innym kierunku studiów.
Ukończyłem/am inny kierunek studiów (jeśli nie ukończono - wpisać „nie dotyczy”) ............................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
(należy podać: nazwę uczelni, wydział, uzyskany tytuł i datę ukończenia studiów)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej wynikającej
z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2005 r. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.)
oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem stypendialnym Wyższej Szkoły Bezpieczeństwa w Poznaniu, jak również, że
dokumenty dołączone do wniosku o pomoc materialną na rok akademicki 2016/2017 stanowią komplet dokumentacji
poświadczającej dochody moje i mojej rodziny, a informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Wyższej Szkoły
Bezpieczeństwa w Poznaniu dla celów pomocy materialnej. Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu oraz poprawiania
tych danych.
dnia .............................. 20.........r.
......................................................................................
(podpis studenta)
Wymagane załączniki do Wniosku o stypendium rektora dla najlepszych studentów:
1.
opinia opiekuna naukowego/artystycznego sekcji, kierownika AZS-u lub trenera prowadzącego
2.
……………………………………………………………………………..
3.
…………………………………………………………………………….
4.
…………………………………………………………………………….
5.
załącznik nr 5 oświadczenie potwierdzające prawo do otrzymywania świadczeń pomocy materialnej,
6.
załącznik nr 6 deklaracja studenta dot. odbioru decyzji stypendialnej oraz zgody na przekazywanie stypendium na konto
bankowe.
________________________________________________________________________________________________________
Część B – wypełnia Kierownik dziekanatu
1.
Student uzyskał wpis na semestr ............ w roku akademickim .......................
2.
Średnie ocen studenta z egzaminów i zaliczeń kończących przedmiot nie niższą niż 5,0 ,w każdym z dwóch ostatnich
semestrów studiów*: .........................
a)
............... semestr .....................................
b)
............... semestr .....................................
.....................................................
(data - potwierdza Dziekanat)
*konieczne dołączanie kser KOOS z dwóch ostatnich semestrów
34
Część C – wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna
Lp.
Rodzaj osiągnięcia
Potwierdzenie
1.
Średnią ocen z egzaminów i zaliczeń kończących przedmiot nie niższą niż 5,0 (dwa
ostatnie semestry studiów).
2.
3.
Aktywność w jednym kole naukowym, wskazanym przez studenta.
Wystąpienia seminaryjne lub konferencyjne o charakterze naukowym na szczeblu:
uczelnianym, krajowym, międzynarodowym.
Opublikowanie prac w recenzowanych czasopismach polskich.
Opublikowanie prac w recenzowanych zagranicznych.
Opublikowanie prac czasopismach z Listy Filadelfijskiej.
Uczestnictwo w zawodach sportowych:
a) Indywidualne/ drużynowe mistrzostwa Polski/ akademickie mistrzostwa Polski; a)
b) Indywidualne/ drużynowe mistrzostwa Europy/ akademickie mistrzostwa Europy;
c) Indywidualne/ drużynowe mistrzostwa świata/ Uniwersjada/ igrzyska olimpijskie. b)
............... semestr ....................
............... semestr ....................
4.
5.
6.
7.
c)
8.
9.
Uwagi:
Osiągnięcia na polu artystycznym.
Inne potwierdzone osiągnięcia.
Stypendium rektora dla najlepszych studentów
Decyzja Odwoławczej Komisji Stypendialnej
w sprawie przyznania stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2016/2017
Po rozpatrzeniu wniosku
przyznano / nie przyznano:
nr decyzji ……………………….. z dnia …………………….
Po rozpatrzeniu odwołania
przyznano / nie przyznano:
nr decyzji ……………………….. z dnia …………………….
stypendium w kwocie: ........................ PLN
stypendium w kwocie:.......................... PLN
………............................................................
(data i podpis Przewodniczącego Odwoławczej Komisji Stypendialnej)
.........................................................................
(data i podpis Przewodniczącego Odwoławczej Komisji Stypendialnej)
35