1 Mysłowice, dnia …………………….r. Nazwisko i imię

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora nr 2/II/2015 z dnia 16 lutego 2015 r.
ZAŁĄCZNIK NR 6
do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów
Górnośląskiej Wyższej Szkoły Pedagogicznej im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach
Mysłowice, dnia …………………….r.
Nazwisko i imię …………………………………………….…………………………………………
Ulica, numer domu, mieszkania ………………………………………………………………………
Kod pocztowy, miejscowość ………………………………………………………………………….
Nr albumu, rok studiów, semestr ……………………………………………………………………...
Kierunek studiów, specjalność ………………………………………………………..........................
Forma studiów: ………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy (………..…………………) Adres e- mail (……………………………………)
WNIOSEK O PRZYZNANIE
STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
na semestr zimowy/letni* roku akademickiego………..
Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na podstawie osiągnięć
za ubiegły rok akademicki.
I. Średnia ocen (wypełnia Uczelnia)
Średnia ocen Pani/Pana
imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………….
Średnią ocen stanowi iloraz sumy poszczególnych ocen na kierunku: ………………………………………
poziom studiów (Ist./II st.): ………………………………………………..
za rok akademicki według planu studiów, poprzedzający złożenie wniosku wynosi:
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, cyfra z drugiego miejsca po przecinku została zaokrąglona
matematycznie na podstawie cyfry z trzeciego miejsca po przecinku).
Data ukończenia studiów I st. (data obrony): ……………… .
(dotyczy studentów II stopnia)
Student uzyskał wpis na kolejny (nr sem.) ………. semestr studiów w roku akademickim …………………
………………………………..
pieczęć Uczelni
……………………………………………..
data i podpis pracownika Działu Nauczania
1
II. Osiągnięcia naukowe, artystyczne oraz sportowe
1. Osiągnięcia naukowe w roku akademickim ………….
Rodzaj osiągnięcia
Monografia naukowa
Artykuł naukowy w czasopiśmie
recenzowanym
Artykuł naukowy w pracy zbiorowej,
recenzja naukowa
Hasło encyklopedyczne
Artykuł naukowy w czasopiśmie
nierecenzowanym
Redakcja merytoryczna
książki/czasopisma
Artykuł popularnonaukowy np.:
sprawozdanie, omówienie, wstęp itp.
Referat na konferencji
międzynarodowej
Referat na konferencji krajowej
Udział w międzynarodowych
projektach naukowych (współpraca
naukowa z zagranicznymi
instytucjami naukowymi lub
akademickimi)
Udział w krajowych projektach
naukowych (współpraca naukowa z
krajowymi instytucjami naukowymi
lub akademickimi)
Organizacja lub współudział
w organizacji konferencji naukowej
organizowanej przez Uczelnię
Liczba punktów
za osiągnięcie
5
Liczba osiągnięć
Suma punktów
4,75
4,5
2
2,5
3,5
1,5
4,75
4,25
4,75
4,25
3
SUMA:
2. Indywidualne osiągnięcia artystyczne studenta w roku akademickim …………….
Rodzaj osiągnięcia
Osiągnięcia o zasięgu
międzynarodowym (nagrody,
wyróżnienia, publikacje)
Osiągnięcia o zasięgu krajowym
(nagrody, wyróżnienia, publikacje,
wystawy)
Działalność organizacyjno-artystyczna
(organizacja imprez artystycznych,
przedsięwzięć artystycznych,
wystawy)
Uczestnictwo w zespołach
artystycznych w Uczelni (np. w chórze
Uczelni)
Uczestnictwo w zespołach
artystycznych poza Uczelnią
Liczba punktów
za osiągnięcie
Liczba osiągnięć
Suma punktów
5
4,5
1,5
3
1,5
SUMA:
2
3. Wysokie wyniki sportowe w roku akademickim ………
Rodzaj osiągnięcia
Osiągnięcie wysokiego wyniku (I – III
miejsce) we współzawodnictwie
międzynarodowym
Zdobycie od IV. do VI. miejsca we
współzawodnictwie międzynarodowym
Osiągnięcie wysokiego wyniku (I – III
miejsce) we współzawodnictwie
krajowym
Zdobycie od IV. do VI. miejsca we
współzawodnictwie krajowym
Osiągnięcie wysokiego wyniku (I – III
miejsce) we współzawodnictwie
regionalnym
Zdobycie od IV. do VI. miejsca we
współzawodnictwie regionalnym
Wysoki poziom sportowy w
dyscyplinach nie objętych rywalizacją
Akademickich Mistrzostw Polski i
Akademickich Mistrzostw Śląska, przy
jednoczesnym reprezentowaniu
Uczelni w innej dyscyplinie sportu
Liczba punktów
za osiągnięcie
Liczba osiągnięć
Suma punktów
5
4,75
4,75
4,5
4,5
4,25
4,25
SUMA:
III. Olimpiada (tylko dla studentów pierwszego roku studiów, w roku złożenia egzaminu maturalnego, którzy są
laureatami olimpiady międzynarodowej albo laureatami lub finalistami olimpiady przedmiotowej o zasięgu
ogólnopolskim, o których mowa w przepisach o systemie oświaty)
Rodzaj osiągnięcia
Laureat olimpiady międzynarodowej
– 5 pkt.
Laureat olimpiady przedmiotowej o
zasięgu ogólnopolskim – 4,75 pkt.
Finalista olimpiady przedmiotowej o
zasięgu ogólnopolskim – 4,5 pkt.
Liczba punktów
za osiągnięcie
Liczba osiągnięć
Suma punktów
5
4,75
4,5
SUMA:
3
IV. Zaświadczenia potwierdzające osiągnięcia naukowe, artystyczne lub wysokie wyniki sportowe we
współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym w roku akademickim (według planu studiów)
poprzedzającym złożenie wniosku:
1) ……………………………………………………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………………………………………………..
3) ……………………………………………………………………………………………………..
4) ……………………………………………………………………………………………………..
5) ……………………………………………………………………………………………………..
6) ……………………………………………………………………………………………………..
7) ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
V. OŚWIADCZENIA STUDENTA
1. Oświadczam, że zaliczyłem pierwszy rok studiów I st/ II st na kierunku ……………………*
2. Oświadczam, że jestem studentem pierwszego roku i studiów i w bieżącym roku złożyłem egzamin
maturalny.*
3. Oświadczam, że uzyskałem/am wpis na kolejny (nr sem.) …………………. semestr studiów
4. Oświadczam, że nie ukończyłem żadnych studiów, których ukończenie skutkowałoby brakiem
prawa do ubiegania się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów.
(pouczenie: Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku
studiów, nie przysługują świadczenia pomocy materialnej, chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu
studiów I st. w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez
okres trzech lat)
5. Oświadczam, że jestem świadomy, iż studiując na więcej niż jednym kierunku studiów (niezależnie
o tego, czy są to kierunki na jednej, czy na więcej niż jednej uczelni) mogę otrzymywać stypendium
Rektora dla najlepszych studentów tylko na jednym wskazanym przeze mnie kierunku.
6. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK w zw. z § 6 KK, iż kto
składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3,
oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.
data i podpis studenta
………………………
* - niepotrzebne skreślić.
4