WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY / LOKALIZACJI

Formularz F1/
………………………………………………
miejscowość i data
Miejsce na pieczęć Urzędu
WNIOSEK O USTALENIE
WARUNKÓW ZABUDOWY / LOKALIZACJI
INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO*
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
B
Nr lokalu
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. z 2003r., Nr 80, poz. 717 z późniejszymi zmianami)
WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY / LOKALIZACJ INWESTYCJI
CELU PUBLICZNEGO*
C
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu
Adres Inwestycji: Miejscowość / Ulica*
Nr działki
Arkusz mapy
Nr
Obręb
Nr działki
Arkusz mapy
Nr lokalu
Obręb
1
D
CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
1. Zapotrzebowanie na wodę, energię
Woda do celów:
bytowo-gospodarczych
[m3/h] / [1/s]*
technologicznych
[m3/h] / [1/s]*
przeciwpożarowych
[m3/h] / [1/s]*
Moc zapotrzebowana
Ciepło
[kW]
Własne
[kW]
MPEC
[kW]
źródło ciepła
bytowo-gospodarczych
[kW] / [m3/h]*
grzewczych
[kW] / [m3/h]*
Gaz do celów
2. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej
Opisać
3. Sposób odprowadzenia lub oczyszczalnia ścieków
Opisać
4. Sposób unieszkodliwiania odpadów
Opisać
5.Określenie planowanego zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania
terenu (w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów, obsługa komunikacyjna, parkingi)
– nie wypełniać w przypadku dołączenia do wniosku kompleksowego opracowania zawierającego część graficzną i opisową
charakterystyki inwestycji
Opisać
2
6. Charakterystyczne parametry techniczny inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko –
nie wypełniać w przypadku inwestycji mogących oddziaływać na środowisko, wyszczególnionych w Rozporządzeniu
Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. (Dz. U. z 2004r., Nr 257, poz. 2573 z późniejszymi zmianami)
Opisać
E
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*:
1.
kopię mapy zasadniczą z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem
opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu (część
opisowa i graficzna)
2.
3.
4.
Ilość
3
1
wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C,
w przypadku inwestycji mogących oddziaływać na środowisko:
•
•
raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko,
informacje o planowanym przedsięwzięciu jeśli raport nie jest wymagany,
5.
upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy,
6.
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną ,,odpis aktualny z Rejestru
Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego
3
3
7.
8.
9.
Miejsce na znaki opłaty skarbowej
(Wnioski składane w interesie publicznym są zwolnione
z opłaty skarbowej)
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5 oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
*** kopia mapy zasadniczej, (w skali 1:500 z zasobów Powiatowego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartografii – Filia w Pasłęku ul. Wojska Polskiego
14) powinna obejmować teren, którego wniosek dotyczy oraz obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać, w przypadku inwestycji linowej dopuszczalna
skala mapy 1:1000 lub 1:2000
3