WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY

miejscowość i data
WNIOSEK
O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
Miejsce na pieczęć Urzędu
...................................................
...................................................
.........................................................
nazwa i adres instytucji
Wypełnia Urząd
dz. bud. nr
z dnia
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2003 r. Nr
207, poz. 2016 z późniejszymi zmianami).
WNOSZĘ O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
*
tom
z dnia
na podstawie pozwolenia na budowę / rozbiórkę nr
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
Miejscowosc
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Nr
Obręb
Nr działki
-ODWRÓĆ-
Arkusz mapy
Obręb
Nr lokalu
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*
Ilość
1. dziennik budowy (odrębny dla każdego obiektu budowlanego),
2. kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę (rozbiórkę),
3. upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
4.
5.
6.
7.
8.
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
*
niepotrzebne skreślić
-ODWRÓĆ-