Wniosek o uruchomienie Usługi Data - Easy-WWW

UU
Wniosek o uruchomienie Usługi
Data: …………………
Numer rejestracyjny Usługi ………………………………………………
( wypełnia Easy WWW )
OPIS USŁUGI
Domena internetowa / Konto poczty elektronicznej / Serwer WWW / Serwer FTP 1
Parametry usługi: …………………………………………………………………………………………………………………..
DANE ABONENTA USŁUGI
Pełna nazwa Abonenta: ……………............................................................................................................................................
Adres siedziby / zamieszkania: ....................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny 2: …..………………………………………………………………………..………………………..
NIP/ REGON/ PESEL3: …..……………………………………………………………………………..………………………
Adres e-mail: ……................................................................................. Telefon/faks: ………....................................................
DANE KLIENTA USŁUGI4
Pełna nazwa Abonenta: ……………............................................................................................................................................
Adres siedziby / zamieszkania: ....................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny 2: …..………………………………………………………………………..………………………..
NIP/ REGON/ PESEL3: …..……………………………………………………………………………..………………………
Adres e-mail: ……................................................................................. Telefon/faks: ………....................................................
……………………………………………………………………..
Pieczęć firmowa i czytelny podpis Klienta
Cel i sposób składania niniejszego wniosku oraz nazewnictwo w nim stosowane są określone w regulaminie Usługi, dla której
jest on składany. Składający niniejszy wniosek oświadcza, że zapoznał się z regulaminem Usługi.
Pomoc w wypełnieniu niniejszego wniosku można uzyskać kontaktując się z Easy WWW.
1
właściwą pozycję ( tylko jedną ) podkreślić lub zakreślić
w przypadku, gdy jest inny od adresu siedziby / zamieszkania
3
w przypadku osób fizycznych należy wpisać NIP i PESEL; w przypadku osób prawnych NIP i REGON
4
pominąć, jeśli Klient jest równocześnie Abonentem
2