Zwracam się z prośbą o przyznanie środków na pokrycie kosztów

........................................................
.................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
........................................................
(adres)
.................................................
(nr telefonu)
Starostwo Powiatowe
w Grudziądzu
ul. Małomłyńska 1
86-300 GRUDZIĄDZ
WNIOSEK
O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA POKRYCIE KOSZTÓW ZALESIENIA GRUNTÓW
Zwracam się z prośbą o przyznanie środków na pokrycie kosztów zalesienie gruntu
będącego moją własnością / w użytkowaniu wieczystym*) na podstawie art. 14 ust. 5 ustawy
z dnia 28 września 1991 roku o lasach (Dz. U. z 2011 r. Nr 12, poz. 59 ze zm.).
Grunt przeznaczony przeze mnie do zalesienia oznaczony jest wg ewidencji gruntów jako:

działka/działki nr: ..................................................................................................................

położony w miejscowości: ...................................................................................................

gmina: ....................................................................................................................................

stanowiący własność/ w użytkowaniu wieczystym*) ........................................................
Uzasadnienie
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
 Wyrys z mapy ewidencyjnej gruntów z zaznaczoną powierzchnią do zalesienia,
 Wypis z rejestru gruntów,
 Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
*) niepotrzebne skreślić