pobierz

Inowroc³aw,dnia
piecz¹tka urzêdu
,
ZGLOSZENIE TERMINU I OKOLICZNOŒCI UTRATY
PASZPORTU
DANE OSOBOWE:
Nazwisko i imiê
. ..
J
~O
l~L.Ó £ l
'i1'g9"<J""""'~'NV'..."R"D".""""'."'.'
~..e.~
. J
g P ytu
.
~~
"
:x
L.
'
V
Adreskorespondencyjny
:
/-"\
~.."
..;;;)
N \./7
"
(J
K..
A
!~U
01...~
'Ñ
11
A
':...W."".."""""""""""",."""...
Po zapoznaniusiê z treœci¹art. 223 kk
- Art. 22 § 1. Kto sk³adaj¹c zeznaniamaj¹ce s³u¿yæza dowód w postêpowanius¹dowym lub innym
postêpowaniuprowadzonym na podstawie usta~, zeznaje nieprawdê lub zataja prawdê, podlega karze
po¿bawieniawolnoœcido lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialnoœci
jest by przyjmuj¹cy zeznanie,dzia³aj¹c w zakresie swoich uprawnieñ,
uprzedzi³zeznaj¹cegoo odpowiedzialnoœci
karnejza fa³szywezeznanielub odebra³od niegoprzyrzeczenie.
§ 3. Nie podlegakarze, kto nie wiedz¹c o prawie odmowy zeznanialub odpowiedzina pytania,sk³adafa³szywe
zeznaniaz obawyprzed odpowiedzialnoœci¹
karn¹ gro¿¹c¹jemu samemulub jego najbli¿szym.
§ 4. Kto jako bieg³y, rzeczoznawcalub t³umaczprzedstawiafa³szyw¹ opiniê lub t³umaczeniemaj¹ce s³u¿yæ
za
dowódw postêpowaniuokreœlonym
w § 1, podlegakarzepozbawieniawolnoœcido lat 3.
§ 5. S¹d mo¿ezastosowaæ
nadzwyczajnez³agodzeniekary, a nawetodst¹piæodjej wymierzenia,je¿eli:
1/ fa³szywe zeznania, opinie lub t³umaczenie dotyczy okolicznoœcinie mog¹cych mieæ wp³ywu na
rozstrzygniêciesprawy,
2/ sprawca dobrowolnie sprostuje fa³szywe zeznanie, opiniê lub t³umaczeniezanim nast¹pi chocia¿by
nieprawomocnerozstrzygniêciesprawy.
§ 6. Przepisy§ 1-3 oraz 5 stosujesiê odpowiedniodo osoby,która sk³adafa³szyweoœwiadczenie,
je¿eli przepis
ustawyprzewidujemo¿liwoœæ
o"debrania
oœwiadczenia
pod rygoremodpowiedzialnoœci
karnej.
Przeczytany tekst zrozumia³em,a co za tym idzie zosta³empouczony/nao mo¿liwoœci
odmowy wyjaœnieñoraz o gro¿¹cej odpowiedzialnoœci
karnej i wyjaœniam- podaædatê, miejsce i
okolicznoœæutraty paszportu oraz seriê i nr utraconego paszportu, b¹dŸ datê wystawienia
odnalezionego.W/w zg³oszenie zostanie wprowadzone do komputerowego banku Katalogu
Utraconych Paszportów. W przypadku nie zwrócenia paszportu a zg³oszonegojako utracony
przekroczenie granicy bêdzie uniemo¿liwione.
f rO:6'fe'm"".L:j"""'.'.""'.
'.""~"""'(i"""""""a,'OQ:³r.
""""..,.",..""."""""""""".",.,..,."
"""",.""""."""""".""",.,.""..,..,.,
~{2~14
\
.'..'.'..'.'.'.'
".'
'.'.'
'...
podpis sk³adaj¹cegozg³oszenie
datai podpisprzyjmuj¹cegozg³oszenie
...
.